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Antidepresivo.

Indicaciones

Tratamiento del trastorno depresivo mayor y de mantenimiento para la prevención de la recaída (según DSM IV). Tratamiento del trastorno de angustia (trastorno de pánico) con o sin agorafobia (según DSM IV). Tratamiento de la fobia social (según DSM IV). Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (según DSM IV).

Dosificación

No se ha demostrado aún la seguridad del escitalopram administrado a dosis mayores a 20 mg diarios. Tratamiento del trastorno depresivo mayor: Dosis recomendada: 10 mg/día. La eficacia de escitalopram fue establecida en tres estudios placebo controlados de 8 semanas de duración en pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor (según DSM IV). La eficacia de escitalopram en pacientes hospitalizados con trastorno depresivo mayor no ha sido adecuadamente estudiada. En función de la respuesta clínica, la dosis diaria puede aumentarse, luego de 1 semana de tratamiento, a 20 mg/día. Generalmente, el efecto antidepresivo se obtiene luego de 2 - 4 semanas de tratamiento. El tratamiento de los episodios depresivos requiere de tratamiento inicial así como también, de tratamiento de mantenimiento. Después de la resolución de los síntomas durante el tratamiento inicial, se requiere un período de tratamiento durante por lo menos 6 meses para consolidar la respuesta. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados para determinar la necesidad de continuar con un tratamiento de mantenimiento a la dosis recomendada. Tratamiento de trastornos de angustia (trastorno de pánico) con o sin agorafobia: La dosis recomendada para el inicio del tratamiento es de 5 mg/día durante la primera semana, aumentando luego a 10 mg/día en una única toma diaria. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 mg diarios. La máxima eficacia del escitalopram en el tratamiento del trastorno de angustia se alcanza después de aproximadamente 3 meses. Se deberá continuar el tratamiento por varios meses. Tratamiento de la fobia social: La dosis inicial recomendada es de 10 mg/día. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 mg diarios. Se recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para consolidar la respuesta y, controlar regularmente al paciente para evaluar los beneficios del tratamiento. Los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de ansiedad generalizada: Dosis inicial recomendada: 10 mg/día, en una toma única. En función de la respuesta clínica, la dosis diaria puede aumentarse, luego de 1 semana de tratamiento, a 20 mg/día. Se recomienda continuar el tratamiento durante por lo menos 12 semanas para consolidar la respuesta y, controlar regularmente al paciente para evaluar los beneficios del tratamiento. Tratamiento de mantenimiento: el trastorno de ansiedad generalizada es una condición crónica. La eficacia de escitalopram en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada a largo plazo, es decir, por más de 8 semanas, no ha sido evaluada sistemáticamente. En consecuencia, el médico que elija prescribir escitalopram por períodos prolongados deberá reevaluar la utilidad de la droga a largo plazo para cada paciente en particular. Posologías Especiales: Pacientes ancianos ( > 65 años de edad): se recomienda administrar la mitad de la dosis usualmente recomendada y una dosis máxima más baja (Véase Farmacología. Farmacocinética). Niños y adolescentes ( no se recomienda su administración en niños y adolescentes menores de 18 años, pues la seguridad y eficacia del escitalopram, no ha sido aún investigada en esta población (Véase Advertencias y Precauciones). Pacientes con insuficiencia renal: no se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Se recomienda precaución durante la administración de escitalopram en pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina Pacientes con insuficiencia hepática: se recomienda una dosis inicial de 5 mg/día durante las primeras dos semanas de tratamiento. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse a 10 mg/día. (Véase Farmacocinética). Metabolizadores pobres del CYP2C19: se recomienda una dosis de 5 mg/día durante las dos primeras semanas de tratamiento. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse a 10 mg/día (Véase Farmacología. Farmacocinética). Discontinuación del tratamiento: dado que se han reportado síntomas asociados con la discontinuación de escitalopram, se recomienda una discontinuación gradual del tratamiento, durante un período de una a dos semanas. Ante la aparición de síntomas intolerables luego de la disminución de la dosis o la discontinuación del tratamiento, puede considerarse reiniciar el tratamiento con la dosis previamente prescripta y luego aplicar un esquema más gradual de disminución de la dosis. Cambio de o a un IMAO: al menos 14 días deberán transcurrir entre la discontinuación de un IMAO y el comienzo del tratamiento con escitalopram. Del mismo modo, al menos 14 días deberán transcurrir desde la discontinuación del tratamiento con escitalopram antes del comienzo del tratamiento con un IMAO. Forma de administración: El producto debe ser administrado en una única toma diaria, a la mañana o por la noche, con o fuera de las comidas.

Farmacología

Acción farmacológica: El mecanismo de la acción antidepresiva del escitalopram, el S-enantiómero del citalopram racémico, se basa en la potenciación de la actividad serotoninérgica a nivel de SNC, resultante de la inhibición de la recaptación neuronal de 5-HT. Estudios in vivo e in vitro en animales sugieren que el escitalopram es un inhibidor altamente selectivo de la recaptación de serotonina (5-HT), con mínimo efecto sobre la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina. El escitalopram es al menos 100 veces más potente que el R-enantiómero con respecto a la inhibición de la recaptación de 5-HT y a la inhibición de la velocidad de excitación neuronal de 5-HT. Escitalopram posee escasa o nula afinidad por los receptores serotoninérgicos (5-HT1A y 5-HT2), alfa (a1 y a2)- y betaadrenérgicos, dopaminérgicos (D1-2), histaminérgicos (H1), muscarínicos, benzodiazepínicos y opioides. Escitalopram tampoco se une o tiene una baja afinidad por los canales iónicos de Na+, K+, Cl- y Ca2+. En un modelo de efecto antidepresivo en ratas, el tratamiento a largo plazo (hasta 5 semanas) con escitalopram no indujo tolerancia. El escitalopram ha demostrado ser efectivo tanto en el tratamiento de corta duración (8 a 12 semanas) como en el tratamiento a largo plazo (hasta 9 meses) de la fobia social y la ansiedad generalizada. El escitalopram 20 mg/día demostró ser superior a la paroxetina 20 mg/día en el tratamiento de la fobia social en estudios a largo plazo de 24 semanas. Farmacocinética: Absorción: la absorción es casi completa y no es afectada por los alimentos. La Cmáx se alcanza luego de aproximadamente 4 horas de la toma (valor medio tras dosis múltiples). Al igual que el citalopram, la biodisponibilidad oral es del 80% aproximadamente. Distribución: el volumen aparente de distribución (Vd,b /F) tras la administración oral es de 12 a 26 l/kg. La unión a proteínas de escitalopram y de sus metabolitos principales es inferior al 80%. Biotransformación: escitalopram es metabolizado en el hígado a S-demetilcitalopram (S-DCT) y S-didemetilcitalopram (S-DDCT), los cuales son farmacológicamente activos. Por otro lado, el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido. En humanos, el escitalopram no metabolizado es el compuesto predominante en el plasma. Tanto la molécula original como los metabolitos se excretan parcialmente como glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31% y Eliminación: la vida media de eliminación (t½,b) tras dosis múltiples es 30 horas. El clearance plasmático oral (Cloral) de escitalopram es de 600 ml/min, aproximadamente, alrededor del 7% se debe al clearance renal. Los principales metabolitos tienen una vida media significativamente más prolongada. Se asume que el escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos a través de la orina. Las concentraciones plasmáticas (en el rango 10 - 30 mg / día) siguen una cinética lineal con la dosis. El estado estacionario se alcanza luego de 1 semana de tratamiento siendo la acumulación en plasma de escitalopram de 2,2 - 2,5 veces la concentración plasmática observada luego de una dosis única. Las concentraciones medias en estado de equilibrio de 50 nmol/l (intervalo 20 a 125 nmol/l) se alcanzan a una dosis diaria de 10 mg. Farmacocinética en poblaciones especiales: Pacientes ancianos ( > 65 años): en dos estudios con voluntarios sanos en los cuales se comparó la farmacocinética de escitalopram en pacientes mayores de 65 años con la de sujetos jóvenes, se observó un incremento del ABC y la vida media de aproximadamente un 50% mientras que la Cmáx se mantuvo inalterada. Disfunción hepática: el escitalopram no ha sido estudiado en pacientes con función hepática reducida. En pacientes con función hepática reducida el clearance de citalopram se redujo un 37%, la vida media se duplicó (83 versus 37 horas) y la concentración media en estado de equilibrio fue aproximadamente un 60% más alta, en comparación con sujetos sanos. La farmacocinética de los metabolitos no ha sido estudiada en esta población. El citalopram no fue determinado estereo-selectivamente y, por lo tanto, se desconoce la magnitud del aumento del escitalopram. En consecuencia, estos datos deben ser interpretados con precaución (Véase Dosificación). Disfunción renal: en pacientes con insuficiencia renal (Clcr 10-53 ml/min), se ha observado que el citalopram racémico presenta una vida media más larga y un menor incremento de la exposición. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos no han sido estudiadas pero podrían estar elevadas (Véase Dosificación). Polimorfismo: se ha observado que los metabolizadores pobres con respecto a CYP2C19 presentan el doble de la concentración plasmática de escitalopram como en los metabolizadores amplios. No se observaron cambios significativos de la exposición en los metabolizadores pobres con respecto a CYP2D6 (Véase Dosificación).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto o al citalopram. Tratamiento concomitante con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (Véase Advertencias). Está contraindicado el uso concomitante con pimozida (Véase Precauciones).

Advertencias

El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en adultos con Trastorno Depresivo Mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo de agitación; b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados; c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartido tanto para el Trastorno Depresivo Mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados acerca de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. La seguridad y eficacia enpacientes menores de 18 años no ha sido establecida. Se recomienda considerar las siguientes advertencias y precauciones relacionadas con el grupo terapéutico de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). Niños y Adolescentes (menores a 18 años de edad): se desaconseja el uso de antidepresivos en niños y adolescentes menores de 18 años de edad. La conducta suicida y la hostilidad, fueron constatadas con más frecuencia en ensayos clínicos con niños y adolescentes tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo. Trastorno Bipolar: un episodio de depresión mayor puede ser la presentación inicial de un trastorno bipolar. Generalmente se cree (aunque no se ha establecido en estudios clínicos) que el tratamiento de tales episodios con antidepresivos puede incrementar la probabilidad de precipitación de un episodio maníaco/mixto en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Sin embargo, antes del inicio del tratamiento con antidepresivos, los pacientes deben ser evaluados adecuadamente para determinar si existe el riesgo de trastorno bipolar; tal evaluación deberá incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar, y depresión. Escitalopram no está indicado en depresión bipolar. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs): se han reportado reacciones serias, algunas veces fatales, en pacientes bajo tratamiento simultáneo con un inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS) e inhibidores de la MAO (IMAO) o con el IMAO reversible (IMAR) moclobemida, como así también en pacientes que han discontinuado recientemente un tratamiento antidepresivo con un IRS y han comenzado la terapia con un IMAO, incluyendo hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios en el estado mental que incluyen agitación extrema, progresando a delirio y coma. En algunos casos, el paciente desarrolló síndrome serotoninérgico. Deberán transcurrir al menos 14 días entre la discontinuación de un tratamiento con un IMAO irreversible ó como mínimo un día después de interrumpir el tratamiento con el IMAO reversible (IMAR) moclobemida y la iniciación de un tratamiento con escitalopram. Del mismo modo, deberán transcurrir al menos 7 días luego de la discontinuación del tratamiento con escitalopram y antes de comenzar el tratamiento con un IMAO o un IMAR (Véase Contraindicaciones). La combinación de escitalopram con inhibidores selectivos de la MAO-A no está recomendada debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. Síndrome serotoninérgico: se recomienda precaución cuando escitalopram se utiliza concomitantemente con otros fármacos con efectos serotoninérgicos tales como el sumatriptan y otros triptanos, tramadol y triptofano. Se ha reportado síndrome serotoninérgico, en raras ocasiones, en pacientes que utilizan concomitantemente ISRS con medicamentos serotoninérgicos. La presencia de una combinación de síntomas tales como agitación, temblor, mioclonus e hipertermia podría indicar el desarrollo de esta condición. De ocurrir, se debe discontinuar inmediatamente el tratamiento con el ISRS y el medicamento serotoninérgico e iniciar un tratamiento sintomático.

Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana del tratamiento y habitualmente disminuyen en intensidad y frecuencia con la continuación del tratamiento. Tras la administración prolongada, la interrupción abrupta de los ISRS puede ocasionar reacciones de supresión en algunos pacientes. Aunque estas reacciones de supresión pueden producirse al interrumpir el tratamiento, los datos clínicos y preclínicos disponibles no indican que los ISRS causen dependencia. Se han observado en algunos pacientes reacciones de supresión (mareos, jaquecas y náuseas) después de la discontinuación abrupta del tratamiento con escitalopram y también con citalopram. Estos síntomas son leves y autolimitantes. Para evitar estas reacciones de supresión se recomienda discontinuar el tratamiento de manera gradual durante 1-2 semanas. Reacciones adversas más frecuentemente informadas en asociación con el uso de escitalopram independientemente de la indicación: con una frecuencia = 5% y dos veces superior a la observada con placebo se ha reportado: insomnio, trastornos eyaculatorios (principalmente retraso eyaculatorio), náuseas, incremento de la sudoración, fatiga, somnolencia, disminución de la libido, y anorgasmia. A continuación se describen otras reacciones adversas emergentes de estudios clínicos controlados, observadas con frecuencia = 1% y superior a placebo, considerando las indicaciones en forma combinada: Sistema Nervioso Autónomo: sequedad bucal. Sistema Nervioso Central y Periférico: mareos, cefalea, parestesia, migraña. Gastrointestinales: diarrea, constipación, dispepsia, dolor abdominal, vómitos, flatulencia, dolor dental, acidez, calambres abdominales, gastroenteritis. Psiquiátricos: disminución del apetito, incremento del apetito, trastorno del sueño, letargo, bostezo, irritabilidad, trastornos de la concentración. Respiratorios: rinitis, sinusitis. Musculoesqueléticos: dolor de cuello/hombros, artralgia, mialgia. Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensión. Metabólicos y Nutricionales: incremento del peso. Genitourinarios: calambres menstruales, trastornos menstruales, frecuencia urinaria, infección del tracto urinario, impotencia, trastornos eyaculatorios. Dermatológicos: rash. Sensoriales: visión borrosa, tinnitus. Otros: síntomas símil-gripe, alergia, dolor en los miembros, fiebre, tuforadas, dolor de pecho. Efectos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento: Trastorno depresivo mayor: en estudios clínicos controlados en pacientes con trastorno depresivo mayor, las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento afectaron al 6% de los pacientes tratados con escitalopram y al 2% de los pacientes del grupo placebo. En dos estudios clínicos con dosis fijas, la incidencia fue del 10% en los pacientes tratados con 20 mg de escitalopram/día y del 4% y 3% en los pacientes que recibieron 10 mg de escitalopram/día o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento reportadas con una frecuencia = 1% y dos veces superior a la observada con placebo, fueron: náuseas (2%) y trastornos en la eyaculación (2%). Trastorno de ansiedad generalizada: en estudios clínicos placebo controlados, la discontinuación del tratamiento debido a reacciones adversas se verificó en el 8% de los pacientes tratados con escitalopram y en el 4% de los pacientes del grupo placebo. Las reacciones adversas asociadas con la discontinuación del tratamiento reportadas con una frecuencia = 1% y dos veces superior a la observada con placebo, fueron: náuseas (2%), insomnio (1%) y fatiga (1%). Efectos adversos dosis - dependientes: en estudios clínicos con dosis fijas, las reacciones adversas reportadas con una incidencia dos veces superior en el grupo tratado con 20 mg/día, en comparación con el grupo tratado con 10 mg/día o el grupo placebo, fueron: insomnio, mareos, sequedad bucal, somnolencia, diarrea, incremento de la sudoración, constipación, fatiga, dispepsia. Disfunción sexual femenina y masculina con ISRSs: si bien frecuentemente ocurren cambios en el deseo sexual, la performance sexual, y la satisfacción sexual como manifestaciones del trastorno psiquiátrico, pueden también ser una consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, algunas evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones fidedignas de la incidencia y severidad de experiencias adversas que involucran deseo, performance y satisfacción sexual, en parte debido a que pacientes y médicos son renuentes a conversar sobre ellas. En consecuencia, tales estimaciones son probablemente menores a las reales. A continuación se detallan los efectos adversos sexuales observados en estudios clínicos placebo controlados en pacientes con trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada tratados con escitalopram: en hombres, disminución de la libido, trastornos eyaculatorios, impotencia; en mujeres, disminución de la libido, anorgasmia. No hay estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual durante el tratamiento con escitalopram. El tratamiento con ISRSs ha sido asociado con priapismo. Los médicos deberán realizar interrogatorios de rutina acerca de dichos posibles efectos adversos. Cambios en el peso y signos vitales: en estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en los signos vitales (presión diastólica y sistólica, pulso) ni en el peso corporal en pacientes tratados con escitalopram. Asimismo, la comparación de los valores de los signos vitales en posición supina y de pie en pacientes tratados con escitalopram reveló que el tratamiento con escitalopram no se asocia con cambios ortostáticos. Cambios en los parámetros de laboratorio: en estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en las determinaciones de laboratorio de química sanguínea, hematología y orina en pacientes tratados con escitalopram en comparación con placebo. Cambios en el ECG: un análisis de los electrocardiogramas obtenidos en pacientes tratados con escitalopram y citalopram racémico durante los ensayos clínicos controlados reveló: 1) una disminución en la frecuencia cardíaca de 2,2 y de 2,7 latidos/minuto, respectivamente, en relación con un aumento de 0,3 latidos/minuto en el grupo placebo y 2) un incremento en el intervalo QTc de 3,9 mseg y 3,7 mseg respectivamente, en comparación con un incremento de 0,5 mseg en el grupo placebo. Reportes post-comercialización: Desde la introducción de escitalopram / citalopram racémico en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación causal con la droga): falla renal aguda, angioedema, necrólisis epidérmica tóxica, hemorragia gastrointestinal, convulsiones tónico-clónicas, síndrome neuroléptico maligno, pancreatitis, prolongación del intervalo QT, rabdomiólisis, síndrome serotoninérgico, trombocitopenia, torsades de pointes. Desde la introducción de escitalopram en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación causal con la droga y que no fueron reportados durante la experiencia postmarketing con citalopram): agresión, fibrilación auricular, convulsiones, diplopía, distonía, trastornos extrapiramidales, marcha anormal, alucinaciones visuales, hepatitis, hipotensión, infarto de miocardio, hipotensión ortostática, embolismo pulmonar, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, taquicardia ventricular. Las siguientes reacciones adversas corresponden al grupo terapéutico de los ISRS: Alteraciones cardiovasculares: Hipotensión postural. Alteraciones del metabolismo y de la nutrición: Hiponatremia, secreción inadecuada de ADH. Molestias oculares: Visión anormal. Alteraciones gastrointestinales: Náuseas, vómitos, sequedad de boca, diarrea y anorexia. Alteraciones generales: Insomnio, mareos, fatiga, somnolencia, reacciones anafilácticas. Alteraciones hepato-biliares: Pruebas de la función hepática alteradas. Alteraciones músculo-esqueléticas: Artralgia, mialgia. Alteraciones neurológicas: Convulsiones, temblor, alteraciones del movimiento, síndrome serotoninérgico (caracterizado por la aparición repentina de cambios en el estado mental, con confusión, manía, agitación, hiperactividad, escalofríos, fiebre, temblor, movimientos oculares, mioclonía, hiperreflexia y falta de coordinación). Alteraciones psiquiátricas: Alucinaciones, manía, confusión, agitación, ansiedad, pérdida de la personalidad, crisis de pánico, nerviosismo. Alteraciones renales y urinarias: Retención urinaria. Alteraciones de la reproducción: Galactorrea, disfunción sexual, incluyendo impotencia, trastornos de la eyaculación, anorgasmia. Alteraciones cutáneas: Erupción, equimosis, prurito, angioedema, sudoración.