Pegasys - Información, expertos y preguntas frecuentes

Inmunomodulador.

Indicaciones

Hepatitis B crónica: PEGASYS está indicado para el tratamiento de la hepatitis B crónica con antígeno HBe positivo o antígeno HBe negativo en pacientes adultos con enfermedad hepática compensada y evidencia de replicación viral, ALT aumentada e inflamación del hígado comprobada histológicamente y/o fibrosis. Hepatitis C crónica: PEGASYS está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con la hepatitis C crónica con VHC-ARN sérico del virus, incluidos aquellos con cirrosis compensada y/o coinfectados con VIH clínicamente estable. En los pacientes con hepatitis C crónica, el modo óptimo en que debe utilizarse PEGASYS es en combinación con ribavirina. Esta combinación está indicada tanto en pacientes no tratados anteriormente como en aquellos que han respondido con anterioridad al interferón alfa y que han recaído después de suspender la terapia. La monoterapia está esencialmente indicada en caso de intolerancia a la ribavirina o cuando ésta esté contraindicada.

Dosificación

La terapia debe ser establecida por un médico experimentado en el tratamiento de pacientes con hepatitis B o C. Cuando PEGASYS se utilice en combinación con ribavirina, deberá consultarse también la información profesional de la ribavirina. Dosis a administrar y duración del tratamiento: hepatitis B crónica: la posología recomendada para los pacientes con hepatitis B crónica, tanto para AgHBe-positivo como para AgHBe-negativo, es de 180mg una vez por semana durante 48 semanas en administración subcutánea en el abdomen o muslo. Hepatitis C crónica-pacientes no tratados previamente: la dosis recomendada de PEGASYS es de 180mg una vez por semana administrada por vía subcutánea en el abdomen o en el muslo, en combinación con ribavirina por vía oral o en monoterapia. La dosis de ribavirina debe ser usada en combinación con PEGASYS. La dosis de ribavirina debe administrarse con alimentos. Duración del tratamiento: la duración del tratamiento combinado con ribavirina en la hepatitis C crónica depende del genotipo viral. Los pacientes infectados por el VHC de genotipo 1, que tengan ARN-VHC detectable en la semana 4, independientemente de la carga viral antes del tratamiento, deben ser tratados durante 48 semanas. Se puede considerar un tratamiento de 24 semanas en pacientes infectados por: genotipo 1 con baja carga viral basal (≤800.000UI/ml) o genotipo 4 que sean ARN-VHC negativos en la semana 4 y que permanezcan ARN-VHC negativos en la semana 24 de tratamiento. No obstante, la duración de 24 semanas en total de tratamiento puede estar asociada con un mayor riesgo de recaída que con un tratamiento de 48 semanas de duración. Para decidir la duración del tratamiento en estos pacientes, se debe tener en cuenta la tolerabilidad de la terapia combinada y los factores pronósticos adicionales, así como el grado de fibrosis. En pacientes con genotipo 1 y alta carga viral basal (HVL) ( > 800.000UI/ml) que sean ARN-VHC negativos en la semana 4 y que permanecen ARN-VHC negativos en la semana 24, se debe considerar incluso con mayor precaución el acortar la duración del tratamiento, ya que los escasos datos disponibles sugieren que esto puede impactar en forma significativa sobre la respuesta viral sostenida. Los pacientes infectados con genotipos del VHC 2 o 3, con ARN-VHC detectable en la semana 4, independientemente de la carga viral antes del tratamiento, deben recibir 24 semanas de tratamiento. Puede considerarse un tratamiento durante solamente 16 semanas en pacientes seleccionados infectados con los genotipos 2 o 3 con baja carga viral basal (≤800.000UI/ml) que sean VHC negativos hacia la semana 4 de tratamiento y permanezcan VHC negativos hacia la semana 16. En general, un tratamiento de 16 semanas puede asociarse con una posibilidad más baja de respuesta y está asociado con un riesgo más elevado de recaída que un tratamiento de 24 semanas de duración. En estos pacientes, debe tenerse en cuenta la tolerabilidad del tratamiento de combinación y la presencia de factores pronósticos o clínicos adicionales, tales como el grado de fibrosis, cuando se consideren desviaciones en la duración del tratamiento de 24 semanas estándar. Debe considerarse con mayor precaución la reducción de la duración del tratamiento en pacientes infectados con los genotipos 2 o 3 con alta carga viral basal ( > 800.000UI/ml) que sean VHC negativos hacia la semana 4 de tratamiento, ya que esto podría repercutir en forma significativamente negativa en la respuesta viral sostenida. Los datos disponibles para pacientes infectados con genotipos 5 o 6 son limitados; por consiguiente, se recomienda el tratamiento combinado con 1.000/1.200mg de ribavirina durante 48 semanas.Se desconoce la repercusión clínica última de un tratamiento inicial reducido de 16 semanas frente al de 24 semanas, teniendo en cuenta la necesidad de retratamiento en pacientes no respondedores y en los que han recaído. La duración recomendada de PEGASYS en monoterapia es de 48 semanas. Hepatitis C crónica - pacientes tratados previamente: la dosis recomendada de PEGASYS en combinación con ribavirina es de 180mg una vez por semana administrada por vía subcutánea. En pacientes de Pacientes coinfectados con VHC/VIH: la dosis recomendada de PEGASYS -solo o en combinación con 800mg de ribavirina- es de 180mg en una inyección subcutánea semanal, independientemente del genotipo. Actualmente está siendo estudiada la seguridad y la eficacia de la terapia combinada con ribavirina en dosis superiores a 800mg por día. No se ha estudiado suficientemente una duración de tratamiento inferior a 48 semanas. Predicción de la respuesta y de la falta de respuesta- pacientes no tratados anteriormente: la respuesta virológica temprana en la semana 12, definida por una disminución de la carga viral de 2 log o niveles indetectables de VHC-ARN ha mostrado ser predictiva de una respuesta sostenida.El valor predictivo negativo de la respuesta sostenida en pacientes tratados con PEGASYS en monoterapia fue del 98%. Un valor predictivo negativo similar se ha observado en pacientes coinfectados con VHC/VIH tratados con PEGASYS solo o en combinación con ribavirina (100% [130/130] o 98% [83/85] respectivamente. Los valores predictivos positivos de 45% (50/110) y 70% (59/84) se registraron en pacientes coinfectados con VHC de genotipo 1 y genotipos 2/3 y VIH que recibieron la terapia combinada. Predicción de la respuesta y de la falta de respuesta - pacientes tratados previamente: en pacientes no respondedores retratados durante 48 o 72 semanas, se ha demostrado que la supresión viral en la semana 12 (ARN VHC indetectable definido como Ajuste de dosis ante reacciones adversas: aspectos generales: si es necesario adaptar la posología como consecuencia de los efectos adversos de intensidad moderada o severa (signos clínicos y/o de laboratorio), se recomienda reducir la dosis inicial a 135mg. En ocasiones, no obstante, puede ser necesario reducir la dosis a 90mg o 45mg. Se puede considerar la posibilidad de aumentar la dosis hasta la dosis inicial o cercana a ella una vez que disminuye la gravedad de la reacción adversa. Hematológicas: se recomienda reducir la dosis si el recuento absoluto de neutrófilos (ANC) desciende por debajo de 750/mm3. En los pacientes con valores inferiores a 500 neutrófilos/mm3, el tratamiento con PEGASYS debe suspenderse hasta que las cifras de ANC vuelvan a ser > 1.000/mm3, momento en que puede reiniciarse el tratamiento con 90mg de PEGASYS y monitorizar el recuento de neutrófilos. Se recomienda reducir la dosis de PEGASYS a 90mg si el recuento de plaquetas desciende por debajo de 50.000/mm3 y suspender por completo el tratamiento si esta cifra es inferior a 25.000/mm3. Recomendaciones especiales para controlar la anemia surgida durante el tratamiento: reducir la dosis de ribavirina a 600mg/día (200mg por la mañana y 400mg por la noche) en presencia de una de las siguientes situaciones: 1) pacientes sin cardiopatía grave que experimenten un descenso de la hemoglobina de menos de 10g/dl, pero ≥8,5g/dl, o 2) pacientes con enfermedad cardiovascular estable que experimenten una disminución del nivel de hemoglobina de ≥2g/dl durante por lo menos cuatro semanas consecutivas en cualquier momento del tratamiento. No se recomienda volver a administrar la dosis original. Debe suspenderse la administración de ribavirina ante una de las siguientes situaciones: 1) pacientes sin enfermedad cardiovascular grave que experimenten un descenso de la hemoglobina En caso de intolerancia a la ribavirina, continuar con la administración de PEGASYS en monoterapia. Función hepática: es habitual que los pacientes con hepatitis C crónica tengan anomalías de las pruebas de función hepática y que estas alteraciones sufran fluctuaciones. Como sucede con otros interferones alfa, se han observado aumentos de niveles de por encima de los niveles basales (NB) en algunos pacientes tratados con PEGASYS, incluso en aquellos con respuesta virológica. En los ensayos clínicos de hepatitis C crónica, se han observado aumentos aislados de ALT (≥10 x LSN o, ≥2 x NB para pacientes con unos NB de ALT ≥10 x LSN) en 8 de 451 pacientes tratados con la terapia de combinación que se resolvieron sin modificación de la dosis. Si el aumento de ALT es progresivo o persistente, se debe reducir la dosis inicialmente a 135mg. Se debe interrumpir la terapia cuando el aumento de los niveles de ALT sea progresivo, a pesar de la reducción de la dosis o se acompañe de un incremento de bilirrubina o evidencia de descompensación hepática (véase Precauciones). Para los pacientes con hepatitis B crónica las exacerbaciones transitorias de los niveles de ALT que a veces exceden 10 veces el límite superior de lo normal no son infrecuentes y pueden reflejar el clearance inmune. Normalmente, no se debe iniciar el tratamiento si la ALT es > 10 veces el límite superior normal. Se debería considerar la continuación del tratamiento con un monitoreo más frecuente de la función hepática durante el aumento transitorio de ALT. Si se reduce la dosis o si se retira PEGASYS, se puede continuar con la terapia una vez que el pico disminuya. Poblaciones especiales: ancianos: el tratamiento de pacientes ancianos con PEGASYS no requiere modificar la posología recomendada de 180mg una vez por semana. Niños y adolescentes: aún no se ha determinado la eficacia y la seguridad de PEGASYS en niños y adolescentes (6-18 años). PEGASYS está contraindicado en recién nacidos y en niños de hasta 3 años de edad por contener alcohol bencílico como excipiente. Pacientes con insuficiencia renal: en los pacientes con enfermedad renal terminal, se debe utilizar una dosis inicial de 135mg. Con independencia de la dosis inicial o del grado de insuficiencia renal, se debe vigilar a estos pacientes y efectuar las reducciones pertinentes de la dosis de PEGASYS en el transcurso del tratamiento en caso de que aparezcan reacciones adversas. Pacientes con alteración hepática: se ha demostrado la eficacia y la inocuidad de PEGASYS en pacientes con cirrosis compensada (Child-Pugh A). PEGASYS no ha sido evaluado en pacientes con cirrosis descompensada, por ej. Child-Pugh B o C, o con várices esofágicas hemorrágicas. La clasificación de Child-Pugh divide a los pacientes en los grupos A, B y C, o entre los grados "leve". "moderado" o "severo", que corresponden a los puntajes 5-6, 7-9 y 10-15, respectivamente.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo, a los interferones alfa o a cualquiera de los excipientes del producto. Hepatitis autoinmune. Insuficiencia hepática severa o cirrosis descompensada. Recién nacidos y niños de hasta 3 años de edad, dado que el medicamento contiene alcohol bencílico como excipiente. Antecedentes familiares de cardiopatía severa, incluyendo cardiopatía inestable o no controlada en el transcurso de los últimos 6 meses (véase Precauciones). La iniciación de PEGASYS está contraindicada en pacientes coinfectados con VHC/VIH con cirrosis y un índice Child-Pugh ≥6, excepto si sólo es debido a hiperbillirrubinemia causada por fármacos, tales como atazanavir e indinavir. Cuando PEGASYS se administra asociado con la ribavirina, consultar también la información profesional sobre este fármaco referida a Contraindicaciones.

Interacciones

Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. En varones sanos, la administración de 180mg de PEGASYS una vez por semana, durante cuatro semanas, no afectó la farmacocinética de mefenitoína, dapsona, debrisoquina y tolbutamida. Por consiguiente, PEGASYS no reviste importancia para la actividad metabólica in vivo de las isoenzimas 3A4, 2C9, 2C19 y 2D6 del citocromo P-450. En el mismo estudio, se observó un aumento del 25% en el ABC de teofilina (marcador de la actividad del citocromo P-450 1A2), lo cual demuestra que PEGASYS es un inhibidor de la actividad del citocromo P-450 1A2. En los pacientes tratados simultáneamente con teofilina y PEGASYS deben determinarse periódicamente las concentraciones séricas de teofilina para poder efectuar los ajustes necesarios en la posología. La interacción máxima entre teofilina y PEGASYS se produce, probablemente, después de más de cuatro semanas de tratamiento con PEGASYS. Los resultados de subestudios farmacocinéticos de ensayos principales de Fase III no han puesto en evidencia ninguna interacción farmacocinética entre PEGASYS y lamivudina en pacientes HBV o entre PEGASYS y ribavirina en pacientes HCV. En un estudio farmacocinético de 24 pacientes con VHC que estaban recibiendo en forma simultánea terapia de mantenimiento con metadona (dosis media de 95mg; intervalo de 30mg a 150mg), el tratamiento con PEGASYS 180mg por vía subcutánea una vez por semana durante 4 semanas, se asoció con niveles medios de metadona que eran entre un 10% y un 15% superiores al valor basal. Se desconoce la relevancia clínica de este hecho; no obstante, se debe controlar la aparición de signos y síntomas de toxicidad por metadona en estos pacientes. Especialmente en pacientes tratados con altas dosis de metadona se debe considerar el riesgo de prolongación del intervalo QT. Pacientes coinfectados con VHC/VIH: no se observó ninguna interacción en 47 pacientes coinfectados con VHC/VIH que completaron un subestudio farmacocinético de 12 semanas de duración con el propósito de examinar los efectos de la ribavirina sobre la fosforilación intracelular de algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (lamivudina y zidovudina o estavudina). No obstante, debido a la alta variabilidad, los intervalos de confianza eran bastante amplios. Parece que la exposición plasmática a la ribavirina no se alteraría por la administración simultánea de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucléosidos (NRTIs). No se recomienda la coadministración de ribavirina y didadosina. La exposición a la didanosina o a su metabolito activo (dideoxiadenosina 5-trifosfato) se incrementa in vitro cuando la didanosina se administra simultáneamente con ribavirina. Con el empleo de ribavirina se han informado casos graves de insuficiencia hepática fulminante, así como de neuropatía periférica, pancreatitis e hiperlactacidemia sintomática/acidosis láctica. Un estudio clínico no llevado a cabo por Roche que investigó la combinación de 600mg de telbivudina por día con 180mg de interferón pegilado alfa-2a una vez por semana por vía subcutánea, indicó que esta asociación se vincula con un riesgo incrementado para el desarrollo de neuropatía periférica. Se desconoce el mecanismo subyacente de estos eventos. Así, el aumento del riesgo no puede ser excluido para otros interferones (pegilado o estándar). Además, en general, el beneficio de la combinación de telbivudina con interferón alfa (pegilado o estándar) no se ha establecido. Se han notificado casos de exacerbación de la anemia debido a ribavirina cuando zidovudina forma parte del tratamiento del VIH, aunque aún no se ha determinado el mecanismo exacto. No se recomienda el uso concomitante de la ribavirina con la zidovudina debido al aumento del riesgo de anemia (véase Precauciones). Se debe considerar la sustitución de la zidovudina en el tratamiento antirretroviral combinado si éste ha sido previamente establecido. Esto es especialmente importante en pacientes con antecedentes de anemia inducida por la zidovudina.

Experiencia adquirida en los estudios clínicos: hepatitis C crónica: la frecuencia y la intensidad de las reacciones adversas señaladas más frecuentemente en los pacientes tratados con PEGASYS® son semejantes a las registradas durante el tratamiento con interferón alfa-2a. Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia con PEGASYS® 180mg fueron en su mayoría de intensidad leve a moderada y fueron tratadas sin necesidad de modificación de dosis o interrupción del tratamiento. Hepatitis B crónica: en ensayos clínicos de 48 semanas de tratamiento y 24 semanas de seguimiento, el perfil de seguridad de PEGASYS® en hepatitis B crónica (HBC) fue similar al registrado en hepatitis C crónica. Con excepción de pirexia la frecuencia de la mayoría de las reacciones adversas comunicadas fue notablemente inferior en pacientes con HBC tratados con PEGASYS® en monoterapia en comparación con pacientes con VHC tratados también con PEGASYS® en monoterapia. El 88% de los pacientes tratados con PEGASYS® experimentaron reacciones adversas en comparación con el 53% de los pacientes en el grupo comparador de lamivudina, mientras que el 6% de los pacientes tratados con PEGASYS® y el 4% de los pacientes tratados con lamivudina experimentaron efectos adversos graves durante los ensayos. El 5% de los pacientes abandonaron el tratamiento con PEGASYS® debido a reacciones adversas o a alteraciones de laboratorio, mientras que menos del 1% abandonó el tratamiento con lamivudina por esta misma razón. Las tasas de abandono en pacientes con cirrosis fueron similares a las de la población global en cada grupo de tratamiento. Hepatitis C crónica en pacientes no respondedores previamente: en general, el perfil de seguridad de PEGASYS® en combinación con ribavirina en pacientes no respondedores previamente fue similar al de los pacientes no tratados previamente. En un ensayo clínico con pacientes no respondedores previamente a interferón alfa-2b pegilado/ribavirina, en el que los pacientes fueron expuestos a 48 o 72 semanas de tratamiento, la frecuencia de retirada debido a reacciones adversas o a anormalidades de laboratorio por el tratamiento con PEGASYS® y el tratamiento con ribavirina fue 6% y 7% respectivamente, en los brazos de 48 semanas y 12% y 13%, respectivamente, en los brazos de 72 semanas. En forma similar, en pacientes con cirrosis o con transición a cirrosis, las frecuencias de retirada del tratamiento con PEGASYS® y del tratamiento con ribavirina fueron más altas en los brazos de tratamiento de 72 semanas (13% y 15%) que en los brazos de 48 semanas (6% y 6%). Los pacientes que se retiraron del tratamiento anterior con interferón alfa-2b pegilado/ribavirina debido a toxicidad hematológica fueron excluidos del reclutamiento en este ensayo. En otro ensayo clínico, los pacientes no respondedores con fibrosis avanzada o cirrosis (valor Ishak de 3 a 6) y recuentos basales de plaquetas tan bajos como 50.000/mm3 fueron tratados durante 48 semanas. Las anormalidades de laboratorio hematológicas observadas durante las primeras 20 semanas del ensayo incluyeron anemia (26% de los pacientes tenían un nivel de hemoglobina 3) y trombocitopenia (13% tenían un recuento de plaquetas 3). Hepatitis C crónica y coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana: en pacientes coinfectados con VHC/VIH el perfil de efectos clínicos adversos con PEGASYS® (solo o en combinación con ribavirina) fue similar al de los pacientes infectados con VHC solo. Se han comunicado reacciones adversas en ≥1% a ≤2% de los pacientes VIH-VHC tratados con PEGASYS® en combinación con ribavirina: hiperlactacidemia/acidosis láctica, gripe, neumonía, inestabilidad afectiva, apatía, tinnitus, dolor faringolaríngeo, queilitis, lipodistrofia adquirida y cromaturia. El tratamiento con PEGASYS® estuvo asociado en las primeras cuatro semanas con una reducción en el recuento absoluto de células CD4+, sin una disminución en el porcentaje de células CD4+. El descenso en el recuento de células CD4+ fue reversible después de la reducción de la dosis o la discontinuación del tratamiento. El empleo de PEGASYS® no tuvo un impacto negativo apreciable sobre el control de la viremia por VIH durante la terapia o el seguimiento. Se dispone de datos limitados sobre seguridad (n = 51) en pacientes coinfectados con recuento de células CD4+ < 200/microlitro. Para mayor información, consultar literatura especializada.