Normorytmin - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antiarrítmico con algunas similitudes estructurales de los agentes betabloqueantes.

Indicaciones

Taquiarritmias supraventriculares sintomáticas que requieran tratamiento, tales como taquicardia de la unión AV, taquicardia supraventricular en pacientes con síndrome de WPW o fibrilación auricular paroxística. Taquiarritmia ventricular severa sintomática si el médico considera que puede comprometer la vida.

Dosificación

Debido al gusto amargo y a la acción anestésica de superficie de la Propafenona, los comprimidos deben ser tragados enteros (sin masticar), con líquidos después de una comida. La dosis deberá ser ajustada de acuerdo a los requerimientos individuales de cada paciente. En aquellos pacientes que presenten un ensanchamiento significativo del complejo QRS o un bloqueo AV de segundo o tercer grado, deberá considerarse una reducción de la dosis. Adultos: En pacientes con un peso de alrededor de 70 kg, se recomienda una dosis diaria de 450 a 600 mg de Normorytmin, divididos en dos o tres dosis diarias en el período de titulación y para la terapia de mantenimiento. Ocasionalmente puede ser necesario aumentar la dosis diaria a 900 mg. La dosis diaria puede ser reducida proporcionalmente en pacientes con un peso corporal menor. No debe intentarse aumento de las dosis hasta que el paciente haya recibido un tratamiento durante tres a cuatro días. La dosis de mantenimiento individual será determinada bajo vigilancia cardiológica incluyendo monitoreo electrocardiográfico y control repetido de la presión arterial (Fase de titulación). Niños: En niños se ha comprobado que una dosis diaria promedio de 10 a 20 mg por kg de peso, administrada en tres a cuatro dosis, es apropiada en la fase de titulación y de mantenimiento. No se realizarán aumentos de las dosis hasta que el paciente haya recibido tratamiento durante tres a cuatro días. La dosis individual de mantenimiento será determinada bajo vigilancia cardiológica incluyendo monitoreo electrocardiográfico y control repetido de la presión arterial (Fase de titulación). Ancianos: No se observaron diferencias globales en la seguridad o eficacia en esta población de pacientes, pero no puede descartarse una mayor sensibilidad de algunas personas mayores, y por lo tanto, estos pacientes deberán ser controlados cuidadosamente. Lo mismo aplica para la terapéutica de mantenimiento. Cualquier aumento necesario de la dosis, no deberá llevarse a cabo hasta después de 5 a 8 días de terapéutica. En pacientes con compromiso hepático y/o renal, puede haber una acumulación de la droga después de dosis terapéuticas estándar; sin embargo los pacientes con estas condiciones pueden aún ser titulados bajo monitoreo electrocardiográfico y de niveles plasmáticos de la droga.

Farmacología

Propiedades farmacodinámicas: El Normorytmin es un agente antiarrítmico con propiedades estabilizantes de la membrana y bloqueantes de los canales de sodio (Clase I C Vaughan - Williams). También presenta débil eficacia betabloqueante (Clase II). El Normorytmin reduce la velocidad de ascenso del comienzo del potencial de acción enlenteciendo, por lo tanto, la conducción del impulso (efecto dromotrópico negativo): los períodos refractarios en la aurícula nodo AV y los ventrículos están prolongados. El Normorytmin prolonga los períodos refractarios en las vías accesorias en pacientes con síndrome de WPW. Propiedades farmacocinéticas: Las concentraciones plasmáticas máximas son alcanzadas entre dos y tres horas luego de la administración de Normorytmin. El Normorytmin sufre una biotransformación presistémica extensa y saturable (efecto hepático de primer paso - CYP2D6), lo cual resulta en una biodisponibilidad absoluta dependiente de la dosis y de la forma de dosificación de la misma. Hay dos patentes genéticamente determinadas del metabolismo de Normorytmin; en más del 90% de los pacientes la droga es rápida y extensamente metabolizada con una vida media de eliminación de 2 a 10 horas. Estos pacientes metabolizan Normorytmin en 2 metabolitos activos: *5-hidroxi-Propafenona, el cual es producido por la CYP2D6, y la *NdepropilPropafenona (NorPropafenona), la cual es producida tanto por la CYP3A4 y por la CYP1A2. En menos del 10% de los pacientes, el metabolismo de Normorytmin es más lento debido a que el metabolito 5-hidroxi no se forma o lo hace en mínimo grado. La vida media de eliminación estimada de Normorytmin varía de 2,8 a 11 horas para los pacientes que metabolizan rápidamente y alrededor de 17 horas para los metabolizadores lentos. En los metabolizadores rápidos, la vía de hidroxidación saturable (CYP2D6) resulta en una farmacocinética no lineal. En los metabolizadores lentos, la farmacocinética de la Propafenona es lineal. Debido a que el estado de equilibrio es alcanzado luego de tres a cuatro días de dosificación, el régimen posológico recomendado de Normorytmin es el mismo independientemente del estado metabólico de los pacientes (metabolizadores lentos versus rápidos). Existe un considerable grado de variación individual en la farmacocinética de Normorytmin, el cual es debido en gran parte al efecto del primer paso hepático y a la farmacocinética no lineal en los metabolizadores rápidos. La gran variabilidad en los niveles plasmáticos requiere que la dosis sea titulada cuidadosamente, prestando estrecha atención a las evidencias clínicas y electrocardiográficas de toxicidad. Compromiso renal: El Normorytmin debe ser administrado con precaución en pacientes con nefropatías. Compromiso hepático: La dosis debe ser ajustada en pacientes con hepatopatías.

Contraindicaciones

El Normorytmin está contraindicado en: Conocida hipersensibilidad al ingrediente activo o a cualquiera de sus componentes. Síndrome de Brugada conocido. Miocardiopatías orgánicas significativas tales como: insuficiencia cardíaca congestiva no controlada cuando el gasto ventricular izquierdo sea menor al 35%; shock cardiogénico a menos que el mismo esté causado por la arritmia. Bradicardia sintomática severa. Presencia de disfunción del nódulo sinusal, defectos de la conducción auricular, bloqueo aurículo-ventricular de segundo o mayor grado ó bloqueo de rama ó bloqueo distal en ausencia de un marcapasos artificial. Hipotensión severa. Desequilibrio electrolítico manifiesto (por ejemplo, Trastorno del metabolismo del potasio). Enfermedad pulmonar obstructiva severa. Pacientes que tomen en forma concomitante Ritonavir y Clorhidrato de Propafenona (ver Interacciones Medicamentosas).

Advertencias

Efectos proarrítmicos: Normorytmin (Clorhidrato de Propafenona), al igual que otros agentes antiarrítmicos, puede provocar arritmias nuevas o agudizar las existentes. Tales efectos proarrítmicos oscilan desde un incremento en la frecuencia de las extrasístoles ventriculares hasta el desarrollo de taquicardia ventricular más severa, fibrilación ventricular o torsade de pointes, es decir, taquicardia más sostenida o más rápida que puede derivar en consecuencias fatales. Por lo tanto, es esencial que cada paciente que reciba Normorytmin sea evaluado electrocardiográfica y clínicamente antes y durante el tratamiento para determinar si la respuesta a Normorytmin justifica la continuación de la terapéutica. Broncoespasmo no alérgico (por ejemplo, bronquitis crónica, enfisema): En pacientes con enfermedades broncoespásticas generalmente no se aconseja el empleo de Propafenona u otros agentes con actividad bloqueante beta-adrenérgica. Insuficiencia cardíaca congestiva: Debido a que Normorytmin ejerce una acción betabloqueante y un efecto inotrópico negativo (relacionado con la dosis) sobre el músculo cardíaco, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva deberán ser totalmente compensados antes de recibir Normorytmin. Si la insuficiencia cardíaca congestiva se agudiza, se deberá interrumpir la administración de Normorytmin (a menos que la ICC se deba a la arritmia cardíaca) y, si estuviera indicado, reiniciarla a una dosis más baja únicamente en presencia de una función cardíaca compensada. Trastornos de la conducción: Normorytmin lentifica la conducción auriculoventricular y también provoca bloqueo AV de primer grado. La prolongación promedio del intervalo PR y los incrementos en la duración del QRS están estrechamente correlacionados con los incrementos posológicos y aumentos concomitantes en las concentraciones plasmáticas de Propafenona. La incidencia de bloqueo AV de primer grado, segundo grado y tercer grado observada en 2.127 pacientes fue del 2,5%, 0,6% y 0,2%, respectivamente. El desarrollo de bloqueo AV de segundo o tercer grado requiere la reducción de la dosis o la interrupción de Normorytmin. Se han informado casos de bloqueo de rama (1,2%) y retraso en la conducción intraventricular (1,1%) en pacientes tratados con Propafenona. También se ha informado de bradicardia (1,5%). La experiencia en pacientes con el síndrome del seno enfermo es limitada, por lo que se desaconseja su tratamiento con Propafenona. Efectos sobre el umbral del marcapaso: Normorytmin puede alterar tanto el ritmo como el umbral endocárdico de estimulación de los marcapasos artificiales. Por lo tanto, los marcapasos deberán controlarse y programarse consecuentemente durante la terapéutica. Trastornos hematológicos: Se ha informado de agranulocitosis en pacientes tratados con Propafenona. Generalmente, la agranulocitosis se manifestó dentro de los primeros dos meses de tratamiento y, una vez interrumpida la terapéutica, el recuento de leucocitos se normalizó por lo general a los 14 días. Episodios de fiebre inexplicable y/o aumento del recuento leucocitario, particularmente durante los primeros tres meses de tratamiento, justifican la consideración de una posible agranulocitosis/granulocitopenia. Se deberá solicitar a los pacientes que informen de inmediato cualquier signo de infección, tales como fiebre, dolor de garganta o escalofríos.

Interacciones

Posiblemente pueda ocurrir una potenciación de los efectos colaterales cuando Normorytmin sea administrado conjuntamente con anestésicos locales (por ejemplo, Implantación de un marcapasos, cirugía o manipulación odontológica) y otras drogas que tengan un efecto inhibitorio sobre la frecuencia cardíaca y/o la contractilidad miocárdica (por ejemplo, Betabloqueantes, antidepresivos tricíclicos). La coadministración de Clorhidrato de Propafenona con drogas metabolizadas por la CYP2D6 (tales como la Venlafaxina) pueden llevar a un incremento de los niveles de dicha droga. Se han informado aumentos de los niveles plasmáticos de Propranolol, Metoprolol, Desipramina, Ciclosporina, Teofilina y Digoxina durante la terapéutica con Normorytmin. Las drogas que inhiben a la CYP2D6, CYP1A2 y CYP3A4, por ejemplo, Ketoconazol, Cimetidina y Quinidina, Eritromicina y jugo de pomelo pueden llevar a niveles aumentados de Propafenona. Cuando Normorytmin es administrado con inhibidores de dichas enzimas, los pacientes serán monitoreados estrechamente y la dosis ajustada consecuentemente. Debido al aumento potencial de las concentraciones plasmáticas, la coadministración de Ritonavir y Normorytmin está contraindicada (Ver Contraindicaciones). La terapéutica combinada de Amiodarona y Normorytmin puede afectar la conducción y repolarización y llevar a anomalías que tienen el potencial de ser proarrítmicas. Puede requerirse ajuste de las dosis de ambos compuestos basados en la respuesta terapéutica. No se han observado efectos significativos sobre la farmacocinética de la Propafenona o la Lidocaína luego del uso concomitante en pacientes. Sin embargo, el uso concomitante de Clorhidrato de Propafenona y Lidocaína intravenosa aumenta los riesgos de los efectos colaterales sobre el sistema nervioso central de la Lidocaína. Se sabe que el Fenobarbital es un inductor de la CYP3A4. La respuesta de la terapéutica con Normorytmin debe ser monitorizada durante el uso crónico concomitante con Fenobarbital. El uso concomitante de Normorytmin y Rifampicina puede reducir la eficacia antiarrítmica del Normorytmin como resultado de una reducción de los niveles plasmáticos de Propafenona. Se recomienda un monitoreo estrecho del estado de coagulación en pacientes que reciban anticoagulantes orales concomitantemente (por ejemplo, Fenprocumadina, Warfarina) debido a que la Propafenona puede aumentar la eficacia de estas drogas, provocando un aumento del tiempo de protrombina. Puede producirse elevación de los niveles plasmáticos de la Propafenona cuando se administra concomitantemente Clorhidrato de Propafenona con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), tales como Fluoxetina y Paroxetina. La administración concomitante de Normorytmin y Fluoxetina en metabolizadores rápidos aumenta la Cmáx y el AUC de la S Propafenona en 39 y 50% y la Cmáx y AUC de la R Propafenona en 71 y 50%. Se podrán necesitar menores dosis de Propafenona para alcanzar la respuesta terapéutica deseada.

Vigilancia postmarketing y estudios clínicos: Los siguientes eventos adversos han sido informados con ésta u otras formulaciones de Normorytmin. Una relación causa-efecto puede no haber sido establecida. Sistema hemolinfático: Leucocitopenia y/o granulocitopenia o trombocitopenia; agranulocitosis. Sistema inmune: Reacciones alérgicas. Metabolismo y nutrición: Anorexia. Trastornos psiquiátricos: Ansiedad, confusión. Sistema Nervioso: Mareos, cefalea, síncope, ataxia, parestesia y vértigo. Trastornos oculares: Visión borrosa. Trastornos cardíacos: Puede ocurrir una marcada reducción de la frecuencia cardíaca o trastornos de la conducción (por ej. Bloqueo AV ó intraventricular). También pueden ocurrir efectos proarrítmicos los cuales se manifiestan como un aumento de la frecuencia cardíaca o fibrilación ventricular. Trastornos vasculares: Hipotensión, incluyendo hipotensión postural e hipotensión ortostática. Trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómitos, constipación, boca seca, sabor amargo, dolor abdominal. Trastornos hepatobiliares: Anomalías hepáticas, incluyendo daño hepatocelular, colestasis, ictericia y hepatitis. Piel y tejido subcutáneo: Eritema, erupción, prurito, urticaria. Tejido conectivo y músculo-esquelético: Síndrome lúpico. Sistema reproductor y trastornos mamarios: Impotencia. Trastornos generales y en el sitio de administración: Fatiga, dolor en el pecho. Investigaciones de laboratorio: Enzimas hepáticas elevadas (transaminasas séricas y fosfatasa alcalina).