Kaletra - Información, expertos y preguntas frecuentes

KALETRA es un inhibidor de la proteasa del HIV con actividad contra el virus de la inmunodeficiencia humana.

Indicaciones

KALETRA está indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por HIV. Esta indicación se basa en los análisis de los niveles plasmáticos de ARN HIV y recuentos de células CD4 de un estudio controlado de 48 semanas con KALETRA y de estudios de menor tamaño no controlados de rangos posológicos con KALETRA de 144-360 semanas de duración. Aún no se han publicado los resultados de los estudios controlados que evalúan el efecto de KALETRA sobre el avance clínico del HIV.

Dosificación

KALETRA comprimidos recubiertos puede ser tomado con las comidas o alejado de las mismas. KALETRA comprimidos recubiertos deben ser tragados enteros y no deben ser masticados, partidos ni triturados. KALETRA Cápsulas y Solución Oral debe ser ingerido con las comidas. La dosis oral recomendada de KALETRA es la siguiente: Adultos Kaletra comprimidos recubiertos 400/100 mg (2 comprimidos recubiertos de 200/50 mg) 2 veces por día, con las comidas o alejados de las mismas. Kaletra 400/100 mg (3 cápsulas ó 5 ml) 2 veces por día tomados con las comidas. Kaletra comprimidos recubiertos 800/200 mg (4 comprimidos recubiertos de 200/50 mg) 1 vez por día, con las comidas o alejados de las mismas en pacientes con menos de tres mutaciones asociadas con Lopinavir. No hay suficientes datos para avalar el empleo de la administración una vez al día de Kaletra en pacientes adultos con tres o más mutaciones asociadas con Lopinavir. Kaletra 800/200 mg (6 cápsulas ó 10 ml) 1 vez por día tomados con las comidas en pacientes con menos de tres mutaciones asociadas con Lopinavir. No hay suficientes datos para avalar el empleo de la administración una vez al día de Kaletra en pacientes adultos con tres o más mutaciones asociadas con Lopinavir. Kaletra no debe administrarse una vez al día en combinación con Carbamazepina, Fenobarbital o Fenitoína (ver Interacciones Medicamentosas). Tratamiento concomitante Omeprazol y Ranitidina: Kaletra Cápsulas Blandas, Solución Oral y Comprimidos Recubiertos pueden utilizarse en combinación con agentes reductores de la acidez gástrica (Omeprazol y Ranitidina) sin ajuste de la dosis. Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir: Comprimidos: Deberá considerarse un aumento de la dosis de Kaletra a 500/125 mg dos veces al día (por ejemplo dos comprimidos de 200/50 mg y un comprimido de 100/25) cuando se lo utilice en combinación con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir en el tratamiento de pacientes con experiencia previa en quienes se sospeche clínicamente una susceptibilidad reducida al Lopinavir (ya sea por la historia de tratamiento o por evidencia de laboratorio) (Ver Interacciones Medicamentosas) - Cápsulas y solución oral: Se recomienda aumentar la dosis de KALETRA a 533/133 mg (4 cápsulas blandas de gelatina ó 6,5 ml) dos veces por día administrada con las comidas cuando se coadministre con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir en pacientes habitualmente tratados en los que clínicamente se sospeche susceptibilidad reducida al Lopinavir (por antecedentes terapéuticos o evidencia de laboratorio) (ver Interacciones Medicamentosas). KALETRA no deberá administrarse como régimen de una vez al día en combinación con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir. Pacientes Pediátricos (Comprimidos): Los comprimidos y la solución oral de KALETRA no han sido evaluados en pacientes pediátricos, administrado una vez al día. La dosis de Kaletra comprimidos para adultos (400/100 mg dos veces al día) sin Efavirenz, Nevirapina, Nelfinavir o Amprenavir, puede ser utilizada en niños de 35 kg o más, o con una superficie corporal de 1.4 m2 o mayor. Para niños con un peso menor de 35 Kg o con una superficie corporal entre 0.6 a 1.4 m2 y que sean capaces de tragar los comprimidos, referirse a las tablas siguientes. La solución de Kaletra está disponible para niños con una superficie corporal menor de 0.6 m2 o para quienes no puedan tragar los comprimidos.La siguiente tabla contiene las guías de dosificación para los comprimidos de Kaletra 100/25 mg basadas en el peso corporal:La siguiente tabla contiene las guías de dosificación para Kaletra comprimidos de 100/25 mg basadas en el peso corporal cuando se utiliza en combinación con Efavirenz, Nevirapina, Nelfinavir o Amprenavir en niños.Pacientes pediátricos - Solución oral: Uso pediátrico (seis meses de edad o mayores): la dosis recomendada de Kaletra solución oral es de 12/3 mg/Kg para aquellos con un peso de 7 a menos de 15 Kg y de 10/2.5 mg/Kg para aquellos que pesen entre 15 y 40 Kg (aproximadamente equivalente a 230/57.5 mg/m2 dos veces al día tomados con las comidas, hasta una dosis máxima de 400/100 mg en niños de más de 40 Kg (5 mL o (3) tres cápsulas blandas) dos veces al día. Kaletra una vez al día no ha sido evaluado en pacientes pediátricos. Es preferible que el médico prescriptor calcule la dosis aproximada en mg para cada niño de 12 años o menos de edad, y determinar el volumen correspondiente de la solución o el número de cápsulas blandas. Sin embargo, como una alternativa, la siguiente tabla contiene las guías de dosificación para Kaletra solución oral, basadas en el peso corporal.Terapia concomitante con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir: Se deberá considerar un incremento de Kaletra solución oral a 13/3.25 mg/Kg para aquellos pacientes de 7 a menos de 15 Kg y 11/2.75 mg/Kg para aquellos de entre 15 a 45 Kg (aproximadamente equivalente a 300/75 mg m2) dos veces al día junto con las comidas, hasta una dosis maxima de 533/133 mg en niños de más de 45 Kg de peso dos veces al día, cuando se lo utilice en combinación con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir en niños con experiencia previa de entre seis meses a 12 años de edad en los cuales se sospeche clínicamente una susceptibilidad disminuida al Lopinavir (por la historia de tratamiento o evidencia de laboratorio). La siguiente tabla contiene las guías de dosificación para Kaletra solución oral basadas en el peso corporal, cuando se lo utilice en combinación con Efavirenz, Nevirapina, Amprenavir o Nelfinavir en niños (ver Farmacología Clínica: Interacciones medicamentosas).Guías de dosificación basadas en el área de superficie corporal (ASC) (m2)La dosis recomendada de Kaletra es de 230/57.5 mg/m2 dos veces al día junto con las comidas, hasta una dosis maxima de 400/100 mg dos veces al día. La dosificación de 230/57.5 mg/m2 puede ser insuficiente en algunos niños cuando se coadministra con Nevirapina, Nelfinavir, Amprenavir o Efavirenz. Deberá considerarse un aumento de la dosis de Kaletra a 300/75 mg/m2 en estos pacientes. La dosis deberá ser administrada utilizando una jeringa calibrada para dosificación oral.

Farmacología

Microbiología: Mecanismo de acción: El Lopinavir, inhibidor de las proteasas del HIV-1 y HIV-2, impide el clivaje de la poliproteína gagpol, dando como resultado la producción de partículas virales inmaduras no infecciosas. Actividad antiviral in vitro: Se evaluó la actividad antiviral in vitro del Lopinavir contra cepas de laboratorio y aislados clínicos del HIV en líneas celulares linfoblásticas agudamente infectadas y en linfocitos de sangre periférica, respectivamente. En ausencia de suero humano, la concentración efectiva media del 50% (CE50) de Lopinavir contra cinco diferentes cepas de laboratorio del HIV-1 osciló entre 10 y 27 nM (0,006 a 0,017 mcg/ml; 1 mcg/ml = 1,6 microM) y entre 4-11 nM (0,003 a 0,007 mcg/ml) contra distintos aislados clínicos de HIV-1 (N=6). En presencia del 50% de suero humano, la CE50 media de Lopinavir contra estas cinco cepas de laboratorio osciló entre 65 y 289 nM (0,04 a 0,18 mcg/ml), o sea 7 a 11 veces de atenuación. No han finalizado los estudios sobre la actividad de Lopinavir en combinación con otros inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa. Resistencia: Se seleccionaron aislados de HIV-1 in vitro con susceptibilidad reducida al Lopinavir. La presencia de Ritonavir no parece afectar la selección de virus in vitro resistentes al Lopinavir. No se ha tipificado la selección de resistencia a KALETRA en pacientes vírgenes de tratamiento antirretroviral. En un estudio fase III en 653 pacientes vírgenes de tratamiento antirretroviral (Estudio 863), se analizaron los aislados virales plasmáticos de cada paciente en tratamiento con más de 400 copias/ml de HIV en las semanas 24, 32, 40 y/o 48. No se observó evidencia de resistencia a KALETRA en 37 pacientes evaluables tratados con KALETRA (0%). Se observó evidencia de resistencia genotípica al Nelfinavir definida como la presencia de mutaciones D3ON y/o L9OM en la protease de HIV en 25/76 (33%) de los pacientes evaluables tratados con Nelfinavir. La selección de la resistencia a KALETRA en pacientes pediátricos vírgenes de tratamiento antirretroviral (Estudio 940) parece coincidir con lo observado en pacientes adultos (Estudio 863). Se ha observado resistencia a KALETRA en pacientes tratados con otros inhibidores de la proteasa antes de KALETRA. En estudios de fase II en 227 pacientes vírgenes de tratamiento antirretroviral y tratados con inhibidores de la proteasa, los aislados de 4 de 23 pacientes con ARN viral cuantificable ( > 400 copias/ml) después del tratamiento con KALETRA durante 12 a 100 semanas exhibieron susceptibilidad significativamente reducida al Lopinavir en comparación con los correspondientes aislados virales basales. Tres de estos pacientes habían sido tratados con un solo inhibidor de la protease (Nelfinavir, Indinavir o Saquinavir) y uno había sido tratado con varios inhibidores de la proteasa (Indinavir, Saquinavir y Ritonavir). Los cuatro pacientes presentaron por lo menos 4 mutaciones asociadas con resistencia a los inhibidores de la proteasa inmediatamente antes del tratamiento con KALETRA. Luego del rebote viral, todos los aislados de estos pacientes contenían más mutaciones, algunas asociadas con resistencia a los inhibidores de la proteasa. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para identificar patrones de mutación asociados con Lopinavir en pacientes tratados con KALETRA. La evaluación de estos patrones de mutación se encuentra actualmente en estudio. Resistencia cruzada - Estudios preclínicos: Se han observado distintos grados de resistencia cruzada entre los inhibidores de la proteasa. Hay escasa información disponible sobre la resistencia cruzada de virus que desarrollaron susceptibilidad disminuida al Lopinavir durante el tratamiento con KALETRA. Se determinó la actividad in vitro de Lopinavir contra aislados clínicos obtenidos de pacientes previamente tratados con un solo inhibidor de la proteasa. Los aislados que exhibieron susceptibilidad reducida > 4 veces a Nelfinavir (N=13) y Saquinavir (N=4), exhibieron susceptibilidad reducida 4 veces a Indinavir (N=16) y Ritonavir (N=3) exhibieron una susceptibilidad reducida media al Lopinavir de 5,7 y 8,3 veces respectivamente. Los aislados de pacientes previamente tratados con dos o más inhibidores de la proteasa demostraron mayores reducciones en la susceptibilidad al Lopinavir, según se describe más adelante. (Estudios clínicos/Actividad antiviral de KALETRA en pacientes ya tratados con inhibidores de la proteasa). Resistencia cruzada durante el tratamiento con KALETRA: Es escasa la información sobre la resistencia cruzada de virus seleccionados durante el tratamiento con KALETRA. Los aislados de 4 pacientes previamente tratados con uno o más inhibidores de la proteasa que exhibieron mayor resistencia fenotípica al Lopinavir durante el tratamiento con KALETRA, se mantuvieron resistentes o desarrollaron resistencia cruzada a Ritonavir, Indinavir y Nelfinavir. Todos los virus de rebote permanecieron totalmente sensibles o presentaron una susceptibilidad ligeramente reducida al Amprenavir (hasta 8.5 veces junto con 99 veces de resistencia a Lopinavir). Los aislados de rebote de los 2 sujetos sin tratamiento previo con Saquinavir permanecieron completamente sensibles al Saquinavir. Correlatos genotípicos de respuesta virológica reducida en pacientes con experiencia antirretroviral, iniciando un regimen combinado basado en Kaletra: La respuesta virológica a Kaletra ha demostrado ser afectada por la presencia de tres o más de las siguientes sustituciones de aminoácidos en la proteasa basal: L10F/I/R/V, K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V, I54L/T/V, V82A/C/F/S/T e I84V. La siguiente tabla muestra la respuesta virológica a las 48 semanas (ARN del HIV La Tabla 2 muestra la respuesta virológica a las 48 semanas (ARN de HIV-1 Estudios Clínicos: Actividad antiviral de KALETRA en pacientes ya tratados con inhibidores de la proteasa. Se evaluó la relevancia clínica de la susceptibilidad in vitro reducida al Lopinavir mediante la respuesta virológica al tratamiento con KALETRA, respecto del genotipo y fenotipo viral basal, en 56 pacientes no tratados con Inhibidores no nucleótidos de la transcriptasa reversa (INNTR) con ARN HIV > 1000 copias/ml a pesar del tratamiento previo con por lo menos dos de los inhibidores de la protease Nelfinavir, Indinavir, Saquinavir y Ritonavir. La CE50 de Lopinavir contra los 56 aislados virales basales fue de 0.5 a 96 veces superior que la CE50 frente al HIV de tipo salvaje. El 55% (31/56) de estos aislados basales exhibió una susceptibilidad reducida > 4 veces al Lopinavir. Estos aislados presentaron una reducción media de 27,9 veces en la susceptibilidad a Lopinavir. Después de 48 semanas de tratamiento con KALETRA, Efavirenz e inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, se observó ARN HIV plasmático = 400 copias/ml en el 93% (25/27), 73 % (11/15) y 25% (2/8) de los pacientes con menos de 10 veces, 10 a 40 veces y = 40 veces la susceptibilidad reducida al Lopinavir al nivel basal, respectivamente, y = 50 copias/ml en el 81% (22/27), 60% (9/15) y 25%(2/8) respectivamente. Los datos disponibles son insuficientes para identificar patrones de mutación asociados con Lopinavir en pacientes tratados con KALETRA. Es necesaria la realización de estudios para evaluar la asociación entre patrones específicos de mutación e índices de respuesta virológica. Farmacocinética: En la evaluación de las propiedades farmacocinéticas de Lopinavir coadministrado con Ritonavir en voluntarios adultos sanos y en pacientes con HIV no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. El Lopinavir es fundamentalmente metabolizado por la CYP3A. El Ritonavir inhibe el metabolismo del Lopinavir y, por lo tanto, aumenta los niveles plasmáticos de Lopinavir. En los estudios clínicos, la administración de 400/100 mg de KALETRA dos veces por día produjo concentraciones plasmáticas medias de Lopinavir en estado de equilibrio 15 a 20 veces superiores a las de Ritonavir en pacientes con HIV. Las concentraciones plasmáticas de Ritonavir son inferiores al 7% de las obtenidas con dosis de 600 mg de Ritonavir dos veces por día. La CE50 antiviral in vitro de Lopinavir es aproximadamente 10 veces menor que la de Ritonavir. Por lo tanto, la actividad antiviral de KALETRA se debe al Lopinavir. La Figura 1 presenta las concentraciones plasmáticas medias de Lopinavir y Ritonavir en estado de equilibrio después de la administración de 400/100 mg de KALETRA dos veces al día con las comidas, durante 3-4 semanas extraídas de un estudio farmacocinético en pacientes adultos infectados con HIV (N=19).Absorción: En un estudio farmacocinético en sujetos HIV-seropositivos (N=18), el tratamiento con dosis múltiples de 400/100 mg de KALETRA dos veces por día con las comidas, durante 3 semanas produjo una concentración plasmática máxima (Cmáx) media de Lopinavir ± DS de 12,3 ± 5,4 mcg/ml en aproximadamente 4 horas después de la administración. La concentración mínima media en estado de equilibrio antes de la dosis de la mañana fue de 8,1 ± 5,7 mcg/ml y la concentración mínima dentro del intervalo de dosis fue de 5,6 ± 4,5 mcg/ml. El AUC de Lopinavir durante un intervalo posológico de 12 horas promedió 113,2 ± 60,5 mcg x h/ml. No se ha establecido la biodisponibilidad absoluta de Lopinavir coformulado con Ritonavir en los seres humanos. Luego de la administración de KALETRA sin ayuno previo (500 kcal-25% proveniente de grasas), las concentraciones de Lopinavir coformulado fueron similares con las cápsulas blandas de gelatina y la solución oral (Elixir). Cuando se administró en ayunas el AUC y la Cmáx promedio de Lopinavir disminuyeron un 22% con la formulación líquida de KALETRA con relación a las cápsulas blandas de gelatina. Las concentraciones plasmáticas de Lopinavir y Ritonavir, después de la administración de 2 comprimidos recubiertos de 200/50 mg de KALETRA, son similares a tres cápsulas de 133,3/33,3 mg de KALETRA tomadas después de haber ingerido alimentos, con una menor variabilidad farmacocinética. Efectos de las comidas sobre la absorción oral: Kaletra comprimidos recubiertos: No se observaron cambios clínicamente significativos en la Cmáx y AUC con la administración de KALETRA comprimidos recubiertos después de haber ingerido alimentos, comparativamente con lo comprobado cuando el fármaco fue administrado en ayunas. Con respecto a lo verificado en condiciones de ayuno, la administración de KALETRA comprimidos recubiertos, con una comida con moderado contenido graso (500-682 kcal, con un 23-25% de las calorías derivadas de las grasas) produjo un incremento en el AUC y en la Cmáx del Lopinavir, del 26,9% y el 17,6% respectivamente. Con respecto a lo verificado en condiciones de ayuno, la administración de KALETRA comprimidos recubiertos, con una comida de alto contenido graso (872 kcal, con un 56% de las calorías derivadas de las grasas) produjo un aumento aproximado del 18,9% en el AUC pero no en la Cmáx. Por lo tanto, KALETRA comprimidos recubiertos puede ser tomado con las comidas o alejado de las mismas. La administración de una dosis única de 400/100 mg de KALETRA en cápsulas blandas de gelatina con una comida moderada en grasas (500-682 Kcal, 23 a 25% de calorías provenientes de las grasas) estuvo asociada con un aumento medio del 48% y 23% en el AUC y Cmáx de Lopinavir, respectivamente, en comparación con la dosis en ayunas. Las correspondientes elevaciones en el AUC y Cmáx de Lopinavir con la solución oral (Elixir) de KALETRA fueron de 80 y 54% respectivamente. En comparación con la dosis de ayunas, la administración de KALETRA con una comida rica en grasas (872 Kcal-56% proveniente de grasas) aumentó el AUC y la Cmáx de Lopinavir en 97 y 43%, respectivamente con las cápsulas blandas de gelatina y en 130% y 56% con la solución oral (Elixir), respectivamente. Para aumentar la biodisponibilidad y minimizar la variabilidad farmacocinética, KALETRA cápsulas y solución oral debe ingerirse con las comidas. Distribución: En estado de equilibrio, Lopinavir se une en un 98-99% a las proteínas plasmáticas. Si bien Lopinavir se une a la glucoproteína ácida alfa-1 (GAA) y a la albúmina, posee mayor afinidad por la GAA. En estado de equilibrio, la union de Lopinavir a las proteínas se mantiene constante sobre el rango de concentraciones observadas después de la administración de 400/100 mg de KALETRA dos veces por día y es similar entre voluntarios sanos y pacientes HIV-seropositivos. Metabolismo: Los ensayos in vitro con microsomas hepáticos humanos indican que el metabolismo de Lopinavir es principalmente oxidativo. El Lopinavir es extensamente metabolizado por el sistema hepático del citocromo P450, casi exclusivamente por la isoenzima CYP3A. El Ritonavir es un potente inhibidor de la CYP3A que inhibe el metabolismo de Lopinavir y, en consecuencia, aumenta los niveles plasmáticos de Lopinavir. Un estudio con 14C-Lopinavir en seres humanos demostró que el 89% de la radioactividad plasmática después de una dosis única de 400/100 mg de KALETRA se debió al compuesto madre. Se han identificado por lo menos 13 metabolitos oxidativos de Lopinavir en los seres humanos. El Ritonavir ha demostrado inducir las enzimas metabólicas, provocando la inducción de su propio metabolismo. Con dosis múltiples, las concentraciones predosis de Lopinavir disminuyen con el tiempo y luego de aproximadamente 10 a 16 días se estabilizan. Eliminación: Después de una dosis de 400/100 mg de 14C-Lopinavir/Ritonavir, aproximadamente 10,4 ± 2,3% y 82,6 ± 2,5% de la dosis administrada de 14C-Lopinavir se recupera en la orina y heces, respectivamente, después de 8 días. Alrededor de 2,2% y 19,8% de la dosis administrada de Lopinavir se elimina sin cambios por vía renal y fecal, respectivamente. Después de dosis múltiples, menos del 3% de la dosis de Lopinavir se excreta en forma inalterada en la orina. El clearence oral aparente (CL/F), de Lopinavir, es 5,98 ± 5,75 L/h (media ± DS, N=19). Dosificación de Una Toma Diaria: La farmacocinética de KALETRA de una toma diaria se ha evaluado en pacientes infectados con HIV y vírgenes de tratamiento antirretroviral. KALETRA 800/200 mg fue administrado en combinación con Emtricitabina 200 mg y Tenofovir DF 300 mg como parte de un régimen de una toma diaria. Dosis múltiples de KALETRA 800/200 mg una vez al día durante 2 semanas independientemente de las comidas (N=16) produjeron concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) medias de 14,8 ± 3,5 mcg/ml, que se presentaron aproximadamente 6 horas después de la administración. La concentración valle media en estado de equilibrio de Lopinavir antes de la dosis matinal fue de 5,5 ± 5,4 mcg/ml y la concentración mínima entre dosis fue de 3,2 ± 3,4 mcg/ml. El AUC de Lopinavir a lo largo del intervalo de 24 horas entre dosis promedió 206,5 ± 89,7 mcg•h/ml. Efectos sobre el electrocardiograma: El intervalo QTcF fue evaluado en un estudio randomizado, cruzado y controlado contra placebo y contra droga activa (Moxiflacina 400 mg una vez al día), en 39 adultos sanos, con 10 registros ECG a lo largo de 12 horas en el día 3 del estudio. Las diferencias máximas medias (IC 95%) del QTcF respecto al placebo fueron 3.6 (6.3) mseg y 13.1 (5.8) mseg para la dosis de 400/100 mg diarios y para la dosis supraterapéutica de 800/200 mg diarios de Lopinavir/Ritonavir, respectivamente. Los dos regímenes resultaron en exposiciones mayores a 1.5 y 3 veces que aquellas observadas con la dosis recomendada, ya sea una o dos veces diaria de Lopinavir/Ritonavir en estado de equilibrio en el día 3. Ningún sujeto experimentó un aumento del QTcF=60 mseg en relación al basal o un intervalo QTcF que excediera el umbral potencialmente relevante desde el punto de vista clínico de 500 mseg. También se observó una prolongación modesta del intervalo PR en los sujetos que recibían Lopinavir/Ritonavir en el mismo estudio en el día 3. El intervalo PR máximo fue de 286 mseg y no se observó ningún bloqueo de segundo o de tercer grado (Ver Precauciones) Poblaciones especiales: Sexo, raza y edad: No se ha evaluado la farmacocinética de Lopinavir en pacientes geriátricos. En pacientes adultos no se observaron diferencias farmacocinéticas entre hombres y mujeres. No se identificaron diferencias farmacocinéticas debidas a la raza clínicamente significativas. Pacientes pediátricos: Se evaluó la farmacocinética de KALETRA en dosis de 300/75 mg/m2 y 230/57,5 mg/m2 administradas dos veces por día a un total de 53 pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 6 meses y 12 años. Las concentraciones plasmáticas de Lopinavir con el régimen posológico de 230/57,5 mg/m2 dos veces por día sin Nevirapina y con el régimen de 300/75 mg/m2 dos veces por día con Nevirapina fueron similares a las obtenidas en pacientes adultos con dosis de 400/100 mg dos veces por día sin Nevirapina. KALETRA una toma diaria no se ha evaluado en pacientes pediátricos. El AUC, la Cmáx y Cmín de Lopinavir en estado de equilibrio fue de 72.6 ± 31.1 mcg x h/ml, 8.2 ± 2.9 y 3.4 ± 2.1 mcg/ml, respectivamente después de la administración de 230/57,5 mg/m2 de KALETRA dos veces por día sin Nevirapina (N=12) y de 85.8 ± 36.9 mcg x h/ml, 10 ± 3.3 y 3.6 ± 3.5 mcg/ml, respectivamente luego de 300/75 mg/m2 dos veces por día con Nevirapina (N=12). La Nevirapina se administró en dosis de 7 mg/kg dos veces por día en niños de 6 meses a 8 años o en dosis de 4 mg/kg dos veces por día en niños > 8 años. Insuficiencia renal: No se ha evaluado la farmacocinética de Lopinavir en pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, debido a que el clearance renal de Lopinavir es insignificante, no es probable que el clearance corporal total disminuya en pacientes con insuficiencia renal. Insuficiencia hepática: Lopinavir es principalmente metabolizado y eliminado por el hígado. Múltiples dosis de Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg dos veces al día administradas a pacientes coinfectados con HIV y HCV, con compromiso hepático leve a moderado, provocaron un aumento del 30% en el AUC de Lopinavir y un 20% de aumento en la Cmáx comparado con pacientes infectados con HIV con una función hepática normal (N=12). Adicionalmente, la unión a las proteínas plasmáticas de Lopinavir fue menor tanto en el compromiso hepático leve como moderado, comparado con controles (99,09 vs 99,31% respectivamente). Se debe proceder con cautela al administrar KALETRA a sujetos con insuficiencia hepática. KALETRA no ha sido estudiado en pacientes con un compromiso hepático severo (ver Precauciones). Interacciones droga-droga: Ver también Contraindicaciones e Interacciones medicamentosas en Precauciones. KALETRA es un inhibidor in vitro de la isoforma CYP3A del citocromo P450. La coadministración de KALETRA con otros agentes principalmente metabolizados por la CYP3A puede provocar una elevación de las concentraciones plasmáticas de esos agentes que podrían aumentar o prolongar sus efectos terapéuticos y adversos (ver Contraindicaciones). KALETRA no inhibe a las isoformas CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, CYP2B6 o CYP1A2 en concentraciones clínicamente significativas. KALETRA ha demostrado inducir in vivo su propio metabolismo y elevar la biotransformación de algunas drogas metabolizadas por las enzimas del citocromo P450 y por glucuronización. KALETRA es metabolizado por la CYP3A. Es de esperar que los agentes inductores de la actividad de la CYP3A aumenten el clearance de Lopinavir y por lo tanto reduzcan su concentración plasmática. La administración concomitante de KALETRA y otros agentes inhibidores de la CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de Lopinavir, si bien este efecto no se ha observado con la coadministración de Ketoconazol. Se llevaron a cabo estudios de interacciones farmacológicas entre KALETRA y otros agentes probablemente a ser coadministrados y algunos agentes comúnmente empleados como controles para estudiar las interacciones farmacocinéticas. La Tabla 3 resume los efectos de la coadministración de otros agentes sobre el AUC, Cmáx y Cmín de Lopinavir coformulado en KALETRA y la Tabla 4 los efectos de KALETRA sobre otros agentes. Los efectos de otros agentes sobre Ritonavir no están ilustrados, salvo por las notas al pie de la tabla, ya que generalmente se correlacionan con los observados con Lopinavir (si las concentraciones de Lopinavir disminuyen, también disminuyen las concentraciones de Ritonavir). Para información sobre recomendaciones clínicas, ver Precauciones.

Contraindicaciones

KALETRA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a Lopinavir, Ritonavir o a alguno de sus excipientes. La coadministración de KALETRA está contraindicada con agentes cuyo clearance depende fundamentalmente de la CYP3A y cuyas concentraciones plasmáticas elevadas se encuentran asociadas con episodios serios y/o potencialmente mortales. La coadministración de KALETRA está contraindicada con los inductores potentes de la CYP3A, donde las concentraciones significativamente disminuidas de Lopinavir pueden estar asociadas con la pérdida potencial de la respuesta virológica y con una posible resistencia así como también una resistencia cruzada. Estas drogas se detallan en la siguiente tabla:

Advertencias

ALERTA: Consulte sobre las drogas que no deben administrarse con KALETRA. La Solución Oral de KALETRA contiene 35,63% P/V de Alcohol etílico. Interacciones medicamentosas: KALETRA es un inhibidor de la isoforma CYP3A del citocromo P450. La coadministración de KALETRA con otros agentes principalmente metabolizados por la CYP3A puede elevar las concentraciones plasmáticas de esos agentes que podrían aumentar o prolongar sus efectos terapéuticos y adversos (ver Farmacocinética: Interacciones droga-droga; Contraindicaciones; Precauciones, Tabla 13 Interacciones farmacológicas establecidas y otras interacciones potencialmente significativas). Los agentes extensamente metabolizados por la CYP3A y con elevado metabolismo de primer paso, parecen ser los más susceptibles a sufrir un gran aumento en su AUC ( > 3 veces) cuando se coadministran con KALETRA. Para agentes específicamente contraindicados debido al grado de interacción esperada y al potencial de episodios adversos serios, remitirse a la Tabla 13. KALETRA es metabolizado por la CYP3A. La coadministración de KALETRA con agentes inductores de la CYP3A puede disminuir las concentraciones plasmáticas de Lopinavir y reducir su efecto terapéutico (ver Precauciones). La coadministración de KALETRA con otros agentes inhibidores de la CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de Lopinavir, si bien no se ha observado este efecto con Ketoconazol. Antimicobacterianos: Las dosis estándar de KALETRA no debe coadministrarse con Rifampicina debido a que la elevada disminución de las concentraciones de Lopinavir reduciría significativamente su efecto terapéutico. (Ver Interacciones Medicamentosas) Corticosteroides: El uso concomitante de KALETRA y Propionato de Fluticasona puede incrementar significativamente las concentraciones plasmáticas del Propionato de Fluticasona y reducir las concentraciones del cortisol plasmático. Cuando se administró Ritonavir con Propionato de Fluticasona por vía inhalatoria o intranasal se informaron efectos sistémicos de los corticoides incluyendo Síndrome de Cushing y supresión suprarrenal. En consecuencia no se recomienda el tratamiento concomitante con Propionato de Fluticasona y Kaletra, a menos que el beneficio potencial para el paciente supere el riesgo de efectos secundarios sistémicos causados por corticoesteroides (ver Precauciones: Interacciones medicamentosas). No se pueden excluir efectos similares cuando se administre Kaletra con otros corticoides inhalatorios metabolizados en forma similar que Fluticasona, como por ejemplo, Budesonida. Agentes para la disfunción eréctil (Inhibidores de la PDE5): Se deberá tener precaución cuando se indique Sildenafil, Tadalafil o Vardenafil para el tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes que reciben KALETRA. La co-administración de KALETRA con dichas drogas incrementa sustancialmente sus concentraciones y puede resultar en aumento de los eventos adversos asociados tales como hipotensión, síncope, alteraciones visuales y erección prolongada. El uso concomitante de sildenafil con Kaletra está contraindicado en pacientes con hipertensión pulmonar (HTP). (ver Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas) Agentes fitoterapéuticos: Los pacientes que reciben Kaletra no deben utilizar productos que contengan hierba de San Juan (Hypericum perforatum) debido a que dicha coadministración podría disminuir las concentraciones de los inhibidores de la proteasa y, por lo tanto, podría producir pérdida del efecto terapéutico y desarrollo de resistencia a Lopinavir o a la clase inhibidores de la proteasa (ver Contraindicaciones). Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: El uso concomitante de Kaletra con Lovastatina o Simvastatina está contraindicado (ver Contraindicaciones). Se deberá tener precaución cuando se coadministren inhibidores de la proteasa del HIV, entre ellos KALETRA, con Rosuvastatina o con otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa que son metabolizados a través de la CYP3A4 (por ejemplo, Atorvastatina) debido a que podría aumentar el riesgo de reacciones adversas tales como miopatías, incluyendo rabdomiólisis (ver Precauciones: Interacciones medicamentosas). La Atorvastatina es menos dependiente de CYP3A para su metabolismo. Cuando la Atorvastatina fue administrada junto con Lopinavir/Ritonavir, se observó un aumento promedio de 4.7 veces y 5.9 veces en la Cmáx y AUC de la Atorvastatina, respectivamente. Cuando se utilice con Kaletra, se deberán administrar las dosis más pequeñas posibles de Atorvastatina. Los resultados de un estudio de interacción medicamentosa con Lopinavir/Ritonavir y Pravastatina no revelaron una interacción significativa entre ambas drogas. Tipranavir: En un estudio clínico que examinó el tratamiento combinado con un inhibidor de la proteasa doblemente potenciado en pacientes adultos HIV-seropositivos con antecedentes de tratamientos múltiples, Tipranavir (500 mg 2 veces al día) con Ritonavir (200 mg 2 veces al día), coadministrado con Lopinavir / Ritonavir (400/100 mg 2 veces al día), provocaron una reducción del 47% y 70%, respectivamente, en AUC y Cmín del Lopinavir. Por lo tanto, no se recomienda la administración concomitante de Kaletra y Tipranavir con dosis bajas de Ritonavir. Antidepresivos - Bupropión: La administración concomitante de esta droga con Kaletra disminuye los niveles plasmáticos tanto del Bupropión como de su metabolito activo (Hidroxibupropión). Fertilidad - Embarazo Reproducción: No se observaron malformaciones relacionadas con el tratamiento cuando se administró Lopinavir en combinación con Ritonavir a ratas o conejas preñadas. En las ratas se desarrollaron anormalidades en el desarrollo embrionario y fetal (resorción temprana, viabilidad fetal disminuida, peso fetal disminuido, mayor incidencia de variaciones esqueléticas y retardos en la osificación esquelética) a una dosis maternalmente tóxica (100/50 mg/kg/día). Basada en mediciones del AUC la exposición a la droga en ratas a dosis de 100/50 mg/kg/día fueron aproximadamente 0,7 veces para Lopinavir y 1,8 veces para Ritonavir en machos y hembras respecto de las de exposiciones en seres humanos a la dosis terapéutica recomendada (400/100 mg dos veces al día). En un estudio peri y postnatal en ratas se observó una anormalidad del desarrollo (disminución de la sobrevida de las crías entre el nacimiento y el día 21 postnatal) a dosis 40/20 mg/kg/día y mayores. No se observó toxicidad sobre el desarrollo embrionario y fetal en conejos a una dosis maternalmente tóxica (80/40 mg/kg/día). Basados en mediciones del AUC, la exposición de la droga en conejas a dosis de 80/40 mg/kg/día fueron aproximadamente 0,6 veces para Lopinavir y una vez para Ritonavir respecto de las exposiciones en seres humanos a la dosis terapéutica recomendada (400/100 mg/2 veces al día). No se han llevado a cabo estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproducción en animales no siempre predicen la respuesta en los seres humanos, KALETRA deberá emplearse durante el embarazo únicamente si los beneficios potenciales justifican ampliamente los riesgos potenciales para el feto. Uso durante la lactancia: Debido al riesgo de transmisión del HIV y de reacciones adversas serias en los lactantes, se deberá aconsejar a las madres no amamantar a sus hijos mientras estén recibiendo KALETRA. Los estudios en animals han demostrado que el Lopinavir pasa a la leche materna. No se sabe si en los seres humanos el Lopinavir se excreta en la leche materna. Diabetes mellitus/ Hiperglucemia: Durante la vigilancia post comercialización se han informado casos de diabetes de nuevo comienzo, exacerbación de la diabetes preexistente e hiperglucemia, en pacientes infectados con VIH recibiendo terapéutica con inhibidores de la proteasa. Algunos pacientes requirieron iniciación o ajuste de la dosis de insulina o agentes orales hipoglucemiantes para el tratamiento de estos eventos. En algunos casos ocurrió cetoacidosis diabética. En aquellos pacientes que discontinuaron el tratamiento con el inhibidor de la proteasa, la hiperglucemia persistió en algunos casos. Debido a que estos eventos han sido reportados en forma voluntaria durante la práctica clínica, la frecuencia no puede ser estimada y no ha sido establecida una relación causal. Pancreatitis: Se han informado casos de pancreatitis en pacientes tratados con KALETRA, incluyendo aquellos que registraron marcadas elevaciones de los triglicéridos. En algunos casos, se ha informado de muertes. Aunque no se ha establecido una relación causal con KALETRA, una marcada elevación de los triglicéridos es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis (ver Precauciones / Elevaciones de Lípidos). Los pacientes con enfermedad avanzada por HIV pueden presentar un mayor riesgo de triglicéridos elevados y pancreatitis, y los pacientes con antecedentes de pancreatitis pueden presentar un mayor riesgo de recurrencia durante el tratamiento con KALETRA. Se deberá considerar el diagnóstico de pancreatitis si se manifestasen síntomas clínicos (náuseas, vómitos, dolor abdominal) o valores anormales de laboratorio (tales como elevaciones de los valores de amilasa o lipasa sérica) indicadores de esta patología. Se deberá evaluar a los pacientes que manifiesten estos signos o síntomas y suspender el tratamiento con KALETRA y/u otro tratamiento antirretroviral según corresponda desde el punto de vista clínico.

Adultos: Efectos Adversos Asociados con el Tratamiento: KALETRA ha sido evaluado en 2154 pacientes infectados con HIV-1 como tratamiento combinado en estudios clínicos de Fase I/II y III. El episodio adverso más comúnmente asociado con la terapéutica con KALETRA fue diarrea, generalmente de severidad leve a moderada. En el Estudio 863, el índice de interrupción del tratamiento randomizado por episodios adversos, incluso muerte, fue de 5,8% en los pacientes tratados con KALETRA y de 4,9% en los tratados con Nelfinavir. En el estudio 418 la incidencia de diarrea fue mayor para KALETRA cápsulas una vez al día comparado con KALETRA cápsulas dos veces al día. Las Tablas 14 (pacientes adultos vírgenes de tratamiento antirretroviral) y 15 (pacientes adultos con experiencia de tratamientos anteriores con antirretrovirales) presentan los episodios clínicos adversos emergentes del tratamiento de severidad moderada a severa informados en ≥2% de los pacientes tratados con la terapéutica combinada con KALETRA durante un período de hasta 48 semanas (Fase III) (Estudios 863, 418 y 730) y un período de hasta 360 semanas (Estudio 720). Para mayor información respecto de eventos adversos potencialmente serios, remitirse a Advertencias y Precauciones.A continuación se describen por sistema orgánico los episodios adversos emergentes del tratamiento informados en menos del 2% de los pacientes adultos tratados con KALETRA en todos los estudios clínicos de Fase II/III, considerados por lo menos posiblemente relacionados o de relación desconocida con el tratamiento y por lo menos de severidad moderada. Infecciones e infestaciones: Bronconeumonía, celulitis, foliculitis, furunculosis, gastroenteritis, Síndrome Gripal, infección bacteriana, otitis media, absceso perineal, faringitis, rinitis, sialoadenitis, sinusitis e infección viral. Neoplasias benignas, malignas e inespecíficas (incluidos quistes y pólipos): Neoplasias y neoplasia benigna de piel. Trastornos del sistema hemolinfático: Anemia, leucopenia, linfadenopatía, neutropenia y esplenomegalia. Trastornos del sistema inmunitario: Hipersensibilidad al medicamento, hipersensibilidad y síndrome de reconstitución inmune. Trastornos endócrinos: Síndrome de Cushing e hipotiroidismo Trastornos metabólicos y nutricionales: Disminución del apetito, deshidratación, diabetes mellitus, hiperamilasemia, hiperlipasemia, hipovitaminosis, aumento del apetito, acidosis láctica, lipomatosis y obesidad. Trastornos psiquiátricos: Sueños anormales, agitación, ansiedad, apatía, estado confusional, labilidad afectiva, desorientación, cambios de estado de ánimo, nerviosismo y pensamiento anormal. Trastornos del sistema nervioso: Amnesia, trastornos del equilibrio, ataxia, infarto cerebral, convulsión, mareos, discinesia, encefalopatía, trastorno extrapiramidal, parálisis facial, hipertonía, migraña, neuropatía, neuropatía periférica, somnolencia, ageusia, disgeusia, y temblor. Trastornos oculares: Trastornos visuales y oculares. Trastornos del oído y laberinto: Hiperacusia, tinnitus y vértigo. Trastornos cardíacos: Angina de pecho, fibrilación auricular, bloqueo auriculo-ventricular, infarto de miocardio, palpitaciones e insuficiencia de la válvula tricúspide. Trastornos vasculares: Trombosis venosa profunda, hipotensión ortostática, tromboflebitis, vena varicosa, y vasculitis. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales: Asma, tos, disnea y edema pulmonar. Trastornos gastrointestinales: Malestar abdominal, dolor abdominal bajo, constipación, sequedad bucal, duodenitis, enteritis, enterocolitis, enterocolitis hemorrágica, eructación, esofagitis, incontinencia fecal, gastritis, úlcera gástrica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hemorroides, ulceración bucal, pancreatitis, periodontitis, hemorragia rectal y estomatitis. Trastornos hepatobiliares: Colangitis, colecistitis, esteatosis hepática, hepatitis, hepatomegalia, ictericia, e hipersensibilidad hepática. Trastornos de piel y tejido subcutáneo: Acné, alopecia, dermatitis alérgica, sequedad de piel, eczema, capilaritis idiopática, hiperhidrosis, dermatitis exfoliativa, erupción maculopapular, trastorno ungueal, prurito, seborrea, decoloración cutánea, hipertrofia cutánea, estrías cutáneas, úlceras cutáneas e inflamación facial. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Artralgia, osteoartritis, dolor de espalda, necrosis ósea, artropatías, debilidad muscular y dolor en las extremidades. Trastornos renales y urinarios: Hematuria, nefrolitiasis, nefritis, anormalidad urinaria y olor anormal de la orina. Trastornos del sistema reproductivo y mamario: trastornos de la eyaculación, agrandamiento mamario, ginecomastia, menorragia y disfunción eréctil. Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: Dolor de pecho, quiste, interacción medicamentosa, edema, edema facial, hipertrofia, malestar y edema periférico. Investigaciones: Nivel plasmático de la droga aumentado, disminución de la tolerancia a la glucosa y aumento de peso. Anormalidades de Laboratorio: Las Tablas 16 y 17 presentan el porcentaje de pacientes adultos tratados con la terapéutica de combinación que incluyó a KALETRA, y que registraron anormalidades de laboratorio de Grado 3-4.Pacientes Pediátricos: Episodios adversos emergentes durante el tratamiento: KALETRA ha sido estudiado en 100 pacientes pediátricos de 6 meses a 12 años de edad. El perfil de episodios adversos observado durante un estudio clínico fue similar al de los pacientes adultos. Durante el estudio clínico 940 en pacientes pediátricos tratados con un regimen combinado que incluyó KALETRA durante un período de hasta 48 semanas, los episodios adversos más comúnmente informados relacionados con la droga, de distintos grados de intensidad, fueron disgeusia, vómitos y diarrea. Un total de 8 niños presentó episodios adversos de intensidad moderada o severa, al menos posiblemente relacionados con KALETRA. El único episodio adverso clínico relacionado con la droga de intensidad moderada a severa observado en ≥2% de los niños incluidos en el estudio fue erupción (informada en un 3%). La Tabla 18 presenta el porcentaje de pacientes pediátricos tratados con la terapéutica combinada con KALETRA que registraron anormalidades de laboratorio de Grado 3-4.Experiencia post marketing: Se ha reportado hepatitis, Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme y bradiarritmia en pacientes bajo tratamiento con KALETRA.