Isoptino retard - Información, expertos y preguntas frecuentes

Calcio-antagonista para el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia coronaria y los trastornos del ritmo cardíaco.

Indicaciones

Tratamiento de la enfermedad coronaria (estados con aporte inadecuado de oxígeno al miocardio): angina de pecho estable crónica, angina de pecho inestable (angina in crescendo, angina de reposo), angina de pecho vasospástica (angina de Prinzmetal, angina variante), angina post infarto de miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca si no están indicados los beta bloqueantes. También está indicado para el tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco en la taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular/aleteo auricular con conducción auriculoventricular rápida, excepto en los síndromes de Wolf-Parkinson-White o Lown-Ganong-Levine y para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Dosificación

El clorhidrato de verapamilo, el principio activo de ISOPTINO Retard, se debe ajustar según la gravedad del proceso de base. Tras una experiencia clínica muy extensa se sabe que la dosis media varía de 240a 360mg en todas las indicaciones. No debe sobrepasarse una dosis diaria de 480mg para la terapia de mantenimiento; la dosis se puede aumentar de forma pasajera. No hay limitaciones en el tiempo de uso. El clorhidrato de verapamilo no debe discontinuarse abruptamente en tratamientos prolongados. Se recomienda ir disminuyendo la dosis paulatinamente. Los efectos del clorhidrato de verapamilo aumentan y se prolongan entre los enfermos con alteraciones de la función hepática, dependiendo de la gravedad del proceso, porque se retrasa el metabolismo del fármaco. Por eso, la dosis debe ajustarse con mucho cuidado en tales casos y se recomienda empezar por dosis bajas. Los comprimidos de clorhidrato de verapamilo 40mg deberían usarse en pacientes que probablemente muestren una respuesta satisfactoria a dosis bajas (por ejemplo, pacientes con disfunción hepática o pacientes ancianos). Para pacientes que requieran dosis más altas (por ejemplo, 240mg a 480mg de clorhidrato de verapamilo por día) deberán utilizarse formulaciones con un contenido de droga activa más adecuado. Los comprimidos deberán ingerirse sin chupar ni masticar, con líquido suficiente, preferentemente con las comidas o inmediatamente después de ellas. Adultos y adolescentes de más de 50kg: enfermedad coronaria, taquicardia paroxística supraventricular, aleteo auricular y fibrilación auricular: la dosis recomendada es de 120 a 480mg de clorhidrato de verapamilo, repartidos en tres o cuatro tomas (liberación inmediata). Liberación retardada: 120 a 480mg repartidos en una o dos dosis. Hipertensión: liberación inmediata: 120 a 480mg repartidos en tres tomas. Liberación retardada: 120 a 480mg repartidos en una o dos tomas. Niños: (sólo indicado en trastornos del ritmo cardíaco) - comprimidos de liberación inmediata: niños hasta 6 años: dosis diaria: la dosis recomendada es de 80 a 120mg de clorhidrato de verapamilo, repartidos en dos o tres tomas, niños de 6 a 14 años: dosis diaria: la dosis recomendada es de 80 a 360mg de clorhidrato de verapamilo, repartidos en dos a cuatro tomas.

Farmacología

Propiedades farmacodinámicas: el clorhidrato de verapamilo bloquea la entrada de los iones de calcio en las células del miocardio y en las células musculares de los vasos sanguíneos. Reduce los requerimientos de oxígeno miocárdico interviniendo directamente en los procesos metabólicos consumidores de energía en la célula del músculo cardíaco e indirectamente, reduciendo la poscarga. El efecto del bloqueo del calcio en el músculo liso de las arterias coronarias aumenta la perfusión miocárdica, aun en el tejido postestenótico, y relaja los espasmos coronarios. La acción hipotensora del clorhidrato de verapamilo está basada en la reducción de la resistencia vascular periférica, sin aumento de rebote de la frecuencia cardíaca. La presión arterial normal no es afectada notoriamente. El clorhidrato de verapamilo posee efectos antiarrítmicos, especialmente ante la presencia de arritmia supraventricular. Retarda la conducción en el nódulo auriculoventricular. El resultado, dependiendo del tipo de arritmia, es el restablecimiento del ritmo sinusal y/o normalización de la frecuencia ventricular. El ritmo cardíaco normal no se altera o desciende levemente. Propiedades farmacocinéticas: más del 90% del verapamilo es absorbido rápidamente del intestino delgado. La disponibilidad sistémica promedio del compuesto inalterado después de una dosis única es 22%, debido al gran metabolismo de primer paso a nivel hepático. La biodisponibilidad es de alrededor de 2 veces más alta con la administración repetida. Los niveles plasmáticos pico del clorhidrato de verapamilo se alcanzan una a dos horas después de la administración de la forma de liberación inmediata. La vida media de eliminación es de tres a siete horas. La unión del clorhidrato de verapamilo a las proteínas plasmáticas es de alrededor del 90%. La droga es metabolizada en forma extensa. En los seres humanos se genera un número de metabolitos (se han identificado doce). De estos metabolitos, solamente el norverapamilo tiene algún efecto farmacológico apreciable (aproximadamente 20% de la droga madre). El clorhidrato de verapamilo y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. Solamente el 3 al 4% de la droga excretada por vía renal se elimina como droga sin modificar. Aproximadamente el 50% de una dosis es eliminado por vía renal dentro de las 24 horas, el 70% dentro de los cinco días. Hasta el 16% de una dosis es excretado en las heces. La función renal deteriorada no tiene efecto sobre la farmacocinética del clorhidrato de verapamilo, como lo demuestran los estudios comparativos en pacientes con nefropatía terminal y sujetos con riñones sanos. La vida media del verapamilo en pacientes con función hepática deteriorada es prolongada debido al clearance oral bajo y a un volumen de distribución más alto.

Contraindicaciones

El clorhidrato de verapamilo está contraindicado en: hipersensibilidad a la droga activa o a cualquiera de sus ingredientes inactivos, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio con complicaciones, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con marcapasos funcionante), síndrome del nódulo sinusal enfermo (excepto en pacientes con marcapasos funcionante), insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular/aleteo y una vía accesoria (por ejemplo, síndromes de Wolf-Parkinson-White y Lown-Ganong-Levine).

Advertencias

Utilizar con cautela anta la presencia de: bloqueo AV de primer grado, hipotensión arterial, bradicardia, función hepática gravemente deteriorada, enfermedades en las cuales está afectada la transmisión neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton, distrofia muscular de Duchenne avanzada). Si bien se ha demostrado en estudios comparativos sólidos que la disfunción renal no tiene ningún efecto sobre la farmacocinética del verapamilo en pacientes con insuficiencia renal terminal, varios informes de casos sugieren que el verapamilo debe emplearse con precaución y estrecha vigilancia en pacientes con insuficiencia renal. El verapamilo no se elimina por hemodiálisis. Insuficiencia cardíaca: el verapamilo tiene un efecto inotrópico negativo que, en la mayoría de los pacientes es compensado por la reducción de la poscarga (disminución de la resistencia vascular sistémica) sin causar una alteración neta del rendimiento ventricular. En la experiencia clínica con 4.954 pacientes, 87 (1,8%) desarrollaron insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar. Se evitara el uso de verapamilo en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo (por ejemplo, fracción de eyección menor de 30%, o síntomas de moderados a severos de insuficiencia cardíaca) y en pacientes con cualquier grado de disfunción ventricular, si están recibiendo un bloqueante beta-adrenérgico (ver Interacciones). En lo posible, los pacientes con disfunción ventricular más leve deberán ser controlados con dosis óptimas de digitálicos, diuréticos o ambos antes del tratamiento con verapamilo (ver las interacciones con digoxina en: Interacciones). Hipotensión: en ocasiones, la acción farmacológica de verapamilo puede causar una disminución de la presión arterial por debajo de los niveles normales, con mareos o hipotensión sintomática. La incidencia de hipotensión observada en los 4.954 pacientes incorporados a los estudios clínicos fue del 2,5%. En pacientes hipertensos, la disminución de la presión arterial por debajo de la normal es poco frecuente. En las pruebas de inclinación a 60 grados (tilt tests) no indujo hipotensión ortostática. Enzimas hepáticas elevadas: se informaron elevaciones de las transaminasas con o sin aumento concomitante de la fosfatasa alcalina y bilirrubina. Tales elevaciones en ocasiones fueron transitorias y pueden desaparecer, aun cuando se continúe con el tratamiento con verapamilo. Se demostraron varios casos de daño hepatocelular al reintentar el tratamiento con verapamilo; la mitad de éstos tenían manifestaciones clínicas (malestar, fiebre o dolor en el cuadrante superior derecho), además de las elevaciones de TGO, TGP y fosfatasa alcalina. Se considera prudente realizar chequeos periódicos de la función hepática en pacientes que reciben verapamilo. Vías accesorias de conducción (síndromes de Wolff-Parkinson-White o Lown-Ganong-Levine): algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística o crónica o con aleteo auricular y una vía AV accesoria coexistente desarrollaron aumento de la conducción anterógrada a través de ésta, sorteando el nódulo AV, produciendo una respuesta ventricular muy rápida o fibrilación ventricular después de recibir verapamilo intravenoso (o digitálicos). Aunque no se ha determinado el riesgo de que esto ocurra con verapamilo por vía oral, tales pacientes podrían encontrarse en riesgo y se contraindica su uso en estos casos (ver Contraindicaciones). El tratamiento suele ser la cardioversión eléctrica. Este procedimiento ha sido utilizado en forma segura y efectiva después de la administración de verapamilo oral. Bloqueo auriculoventricular: el efecto del verapamilo sobre la conducción AV y el nódulo sinoauricular puede causar bloqueo AV asintomático de primer grado y bradicardia transitoria, acompañada en ocasiones de ritmos de escape nodal. La prolongación del intervalo PR se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de verapamilo, en especial durante las fases iniciales de titulación del tratamiento. No obstante, grados más severos de bloqueo AV se observaron con escasa frecuencia (0,8%). Un bloqueo de primer grado acentuado o la progresión a bloqueos AV de segundo o tercer grados requieren una reducción de la dosis o, en raros casos, la interrupción de la administración del clorhidrato de verapamilo e institución del tratamiento adecuado, según la situación clínica. Pacientes con miocardiopatía hipertrófica: en 120 pacientes con miocardiopatía hipertrófica (la mayoría de ellos con resistencia o intolerancia al propranolol) que recibieron tratamiento con verapamilo en dosis de hasta 720mg/día, se observaron diversos efectos adversos. Tres fallecieron con edema pulmonar; todos presentaban obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo y antecedentes de disfunción ventricular izquierda. Otros ocho sufrieron edema pulmonar, hipotensión severa o ambas complicaciones; en la mayoría de ellos se comprobó una presión de enclavamiento capilar pulmonar anormalmente elevada (más de 20mmHg) y obstrucción severa al flujo de salida del ventrículo izquierdo. La administración concomitante de quinidina (ver Interacciones) precedió hipotensión severa en 3 de los 8 pacientes (2 de los cuales desarrollaron edema pulmonar). Se ha informado de bradicardia sinusal en un 11% de los pacientes, bloqueo AV de II grado en un 4% y paro sinusal en un 2%. Se debe considerar que este grupo de pacientes tuvo una enfermedad seria con un alto índice de mortalidad. La mayoría de los efectos adversos respondieron bien a la reducción de la dosis y en muy raras ocasiones se debió discontinuar la terapia con verapamilo. Bradicardia extrema/asistolia: el clorhidrato de verapamilo afecta los nódulos AV y SA y raramente puede producir bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia y en casos extremos, asistolia. Es más probable que esto se observe en pacientes con síndrome del seno enfermo (enfermedad nodal SA), que es más frecuente en ancianos. La asistolia en pacientes sin síndrome de seno enfermo es generalmente de corta duración (algunos segundos o menos), con retorno espontáneo al ritmo nodal AV o sinusal normal. En caso de no producirse la pronta normalización, deberá instituirse inmediatamente el tratamiento adecuado. Embarazo: hasta el momento no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El clorhidrato de verapamilo deberá ser utilizado sólo si es realmente necesario. El verapamilo atraviesa la barrera placentaria y su presencia ha sido medida en la sangre del cordón umbilical. Lactancia: el clorhidrato de verapamilo se excreta en la leche materna. Datos limitados en seres humanos han demostrado que la dosis relativa de verapamilo en el lactante es baja (0,1- 1% de la dosis oral que recibe la madre) y que el uso de verapamilo puede ser compatible con la alimentación al pecho. Debido al potencial de reacciones adversas serias en los lactantes, el verapamilo debería ser utilizado solamente durante la lactancia si esto es esencial para el bienestar de la madre. Efectos sobre la habilidad para conducir y utilizar maquinaria: dependiendo de la respuesta individual, el clorhidrato de verapamilo puede afectar la capacidad de reacción al punto de disminuir la habilidad para manejar un vehículo, operar maquinaria o trabajar bajo condiciones riesgosas. Esto aplica, sobre todo, al comienzo del tratamiento cuando: la dosis es aumentada; se cambia otra droga por verapamilo; se coadministra con alcohol.

Interacciones

Estudios metabólicos in vitro indican que el clorhidrato de verapamilo es metabolizado por el citocromo P450 CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 y CYP2C18. El verapamilo ha demostrado ser un inhibidor de las enzimas CYP3A4 y de la glucoproteína-P (gp-P). Se han informado interacciones clínicamente significativas con inhibidores de CYP3A4 que provocan elevación de los niveles plasmáticos de clorhidrato de verapamilo, mientras que los inductores de CYP3A4 han causado disminución de los niveles plasmáticos de clorhidrato de verapamilo; por lo tanto los pacientes deberán ser monitoreados debido a estas interacciones medicamentosas. La siguiente tabla proporciona una lista de las interacciones medicamentosas potenciales debido a razones farmacocinéticas.Información sobre otras interacciones medicamentosas e interacciones medicamentosas adicionales: antiarrítmicos, beta-bloqueantes: la potenciación mutua de los efectos cardiovasculares (mayor grado de bloqueo AV, mayor grado de disminución de la frecuencia cardíaca, inducción de insuficiencia cardíaca e hipotensión potenciada). Antihipertensivos, diuréticos, vasodilatadores: potenciación del efecto hipotensor. prazosina, terazosina: efecto hipotensoraditivo. Agentes antivirales VIH: debido al potencial inhibitorio metabólico de alguno de los agentes antivirales VIH, tales como ritonavir, las concentraciones en plasma del verapamilo pueden incrementarse. Se debe utilizar con precaución o se puede reducir la dosis de verapamilo. Quinidina: hipotensión. Puede ocurrir edema pulmonar en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Carbamazepina: aumento de los niveles de carbamazepina. Esto puede ocasionar efectos secundarios de la carbamazepina, tales como diplopía, cefalea, ataxia o vértigo. Litio: aumento de la neurotoxicidad del litio. Rifampicina: puede disminuir el efecto de reducción de la presión arterial. Colchicina: la colchicina es un sustrato para la CYP3A y para el transportador del flujo de la gp-P. Cuando se administran verapamilo y colchicina conjuntamente, la inhibición de la gp-P y/o de la CYP3A puede llevar a una exposición aumentada a la colchicina. No se recomienda el uso combinado de estas dos drogas. Sulfinpirazona: puede disminuir el efecto de reducción de la presión arterial. Bloqueantes neuromusculares: puede potenciarse el efecto de los agentes neuromusculares. Acido acetilsalicílico: aumento de la tendencia al sangrado. Etanol (alcohol): elevación de los niveles plasmáticos del etanol. Inhibidores de la HMG Co-A reductasa ("Estatinas"): el tratamiento con inhibidores de la HMG CoA reductasa (por ejemplo simvastatina, torvastatina o lovastatina) en un paciente que toma verapamilo, debe comenzarse con la dosis más baja posible) y luego titular en forma ascendente. Si el tratamiento con verapamilo se va agregar a pacientes que ya toman un inhibidor de la HMG CoA reductasa (por ejemplo simvastatina, atorvastatina o lovastatina), se debe considerar una reducción en la dosis inicial de la estatina y retitular en base a las concentraciones de colesterol en suero. Pravastatina y rosuvastatina no son metabolizadas por la CYP3A4 y tienen menos probabilidades de interactuar con verapamilo.

Los siguientes eventos adversos con verapamilo han sido informados durante la vigilancia post comercialización o en estudios clínicos fase IV y se detallan por clase de sistema orgánico:Hubo un reporte postmarketing de parálisis (tetraparesia) asociado con el uso combinado de verapamilo y colchicina. Esto pudo haber sido causado por el cruce de la colchicina a través de la barrera hematoencefálica debido a la inhibición de la CYP3A4 y de la gp-P por el verapamilo. No se recomienda la utilización combinada de colchicina y verapamilo.