Gliocarvedil - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antihipertensivo, combinación de un agente bloqueante beta- y alfa-adrenérgico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Indicaciones

Gliocarvedil es la combinación en un solo producto de dos agentes antihipertensivos (carvedilol y maleato de enalapril) especialmente indicada para el tratamiento combinado de pacientes con cuadros de hipertensión asociada a comorbilidades (insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular, insuficiencia coronaria), en los cuales la terapia combinada ha demostrado ser beneficiosa, o hipertensos que presenten una respuesta no satisfactoria a un solo fármaco antihipertensivo.

Dosificación

La posología se adaptará al criterio médico y al cuadro clínico del paciente. Como posología media de orientación para adultos, se aconseja: cada sector troquelado del blíster contiene 1 comprimido de enalapril y 1 comprimido de carvedilol. 1 comprimido de enalapril y 1 comprimido de carvedilol (un sector troquelado) ingeridos juntos cada 24 horas, preferentemente por la mañana. Esta posología puede duplicarse.Ingerir los comprimidos con algo de líquido, sin masticarlos, en forma indistinta antes, durante o después de ingerir alimentos.

Farmacología

Acción farmacológica: resulta de la acción combinada de sus principios activos: carvedilol (bloqueante beta- y alfa-adrenérgico). El carvedilol logra el control de la hipertensión arterial por bloqueo de los receptores adrenérgicos beta-1 y beta-2 y actuando como vasodilatador al bloquear los receptores adrenérgicos alfa-1. Por otra parte, presenta efectos cardio y vasoprotectores, independientes del bloqueo alfa y beta, y propiedades antioxidativas y antiproliferativas. De esta manera, presenta una acción dual, beta-bloqueante no selectiva y vasodilatadora. Su efecto bloqueante es nocardioselectivo y carece de actividad simpática intrínseca. Las propiedades beta-bloqueantes del carvedilol fueron demostradas en estudios clínicos efectuados tanto en sujetos sanos como hipertensos. Carvedilol inhibe en forma dosis-dependiente el incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial inducidos por la isoprenalina y por el ejercicio físico. Considerando que la resistencia periférica es uno de los principales factores reguladores de la presión arterial, los efectos vasodilatadores de carvedilol serían responsables del efecto antihipertensivo. Carvedilol logra un excelente equilibrio entre el bloqueo beta y la vasodilatación. Este balance determina que su acción sea esencialmente diferente a la de otros beta-bloqueantes, que, en forma indefectible, elevan la resistencia periférica al bloquear los receptores beta-2. Además, carvedilol presenta efectos cardio y vasoprotectores mediados por el grupo carbazol de la molécula. Sus efectos antioxidantes han sido demostrados en numerosos estudios in vitro. Se ha comprobado que carvedilol logra eliminar los radicales libres y, simultáneamente, inhibe la liberación de superóxidos y que se produce una marcada inhibición de la peroxidación lipídica con carvedilol, a diferencia de otros beta-bloqueantes que no presentan este efecto. Carvedilol inhibe también la proliferación aberrante del músculo liso vascular y presenta efectos favorables sobre la elasticidad de los eritrocitos, reduce la agregación plaquetaria y la viscosidad sanguínea, efectos de utilidad en la prevención del comienzo y la progresión de procesos trombóticos en pacientes hipertensos. Enalapril (Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina). GLIOTEN contiene maleato de enalapril, el cual una vez hidrolizado a enalaprilato, su forma activa, inhibe competitivamente a la enzima convertidora de angiotensina (ECA), tanto en humanos como en animales. La ECA es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en la potente sustancia vasoconstrictora angiotensina II, la cual, además, ejerce un efecto estimulante de la secreción de aldosterona a nivel de la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos de enalapril en la hipertensión arterial parecen ser el resultado de la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona: la inhibición de la ECA disminuye la actividad plasmática de angiotensina II, con lo cual disminuyen, a su vez, la vasoconstricción sistémica y la secreción de aldosterona. Por otro lado, se ha sugerido, pero no demostrado, un efecto hipotensor de enalapril al inhibir la degradación de la bradiquinina, sustancia de conocida acción vasodilatadora. La administración de enalapril a pacientes hipertensos produce una reducción de la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica, tanto de pie como en decúbito, sin componente ortostático, por lo cual no es frecuente que se produzcan episodios de hipotensión postural sintomática, salvo en pacientes con depleción de volumen. En la mayoría de los pacientes estudiados después de una dosis única oral de maleato de enalapril, el efecto antihipertensivo comenzó después de una hora, mostró reducciones máximas de la TA a las 4-6 horas y se mantuvo, por lo menos, durante 24 horas. En algunos pacientes, lograr la reducción óptima de su TA puede requerir varias semanas de tratamiento. El efecto antihipertensivo de enalapril se mantiene durante el tratamiento prolongado y no hay evidencia de que la supresión brusca de éste se asocie a un rápido ascenso de las cifras tensionales. Enalapril se usa en forma conjunta con digitálicos y diuréticos en el manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva sintomática refractaria o no controlada adecuadamente con estos últimos. Muchos pacientes responden con mejoría tanto sintomática como de su capacidad funcional y aumento de su tolerancia al esfuerzo. También puede administrarse solo, en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática leve a moderada y sin signos de sobrecarga de volumen, ya que su uso parece evitar o retardar la instalación de cuadros de mayor gravedad. Los resultados obtenidos parecen depender, fundamentalmente, de la disminución de la resistencia vascular periférica (poscarga), presión capilar pulmonar (precarga) y resistencia vascular pulmonar. Además, enalapril se utiliza en pacientes asintomáticos, clínicamente estables, que presentan una disfunción ventricular izquierda definida por una fracción de eyección menor o igual al 35 %, dado que, como lo muestran los estudios clínicos, puede atenuar el agrandamiento ventricular y evitar o reducir la evolución hacia formas sintomáticas de mayor morbilidad. Farmacocinética: carvedilol: carvedilol es un racemato constituido por dos enantiómeros: S(-)-Carvedilol y R(+)-Carvedilol. El S-Carvedilol posee propiedades bloqueantes alfa-1 y beta; en cambio, el R-Carvedilol presenta sólo propiedades bloqueantes alfa-1. Después de ser administrado por vía oral, carvedilol se absorbe rápidamente. Su biodisponibilidad absoluta oscila entre el 25-35 %, debido a un significativo metabolismo de primer pasaje. La biodisponibilidad en pacientes con alteraciones del funcionamiento hepático puede incrementarse hasta un 80 %. Su vida media aparente de eliminación terminal es de aproximadamente 7 horas, su clearance plasmático oscila entre 500 y 700 ml/min y su unión a las proteínas plasmáticas es superior al 96 %. La concentración plasmática pico después de su administración oral se alcanza en 1-2 horas. La concentración del enantiómero R(+) es aproximadamente tres veces superior a la del enantiómero S(-). Carvedilol se metaboliza extensamente en el hígado y menos del 2 % de la dosis administrada se excreta en forma inalterada en la orina. Por desmetilación e hidroxilación del anillo fenólico, se producen tres metabolitos farmacológicamente activos. Algunos metabolitos hidroxilados presentan propiedades antioxidantes y antiproliferativas. Los metabolitos del carvedilol son excretados a través de la bilis y aparecen en las heces. La vida media de eliminación terminal aparente del R(+)-Carvedilol oscila entre 5 y 9 horas y la del enantiómero S(-) entre 7 y 11 horas. Las principales isoenzimas relacionadas con la metabolización del R(+) y S(-)-Carvedilol en los microsomas hepáticos son la CYP2D6 y la CYP2C9, y en menor proporción: CYP3A4, 2C19, 1A2 y 2E1. Tanto carvedilol como sus metabolitos se excretan por la leche materna durante la lactancia. Enalapril: la absorción oral de maleato de enalapril es de aproximadamente el 60 % y no es influida por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal. Una vez absorbido es hidrolizado a enalaprilato, cuyas concentraciones plasmáticas pico se obtienen tres o cuatro horas después de la ingesta. Su excreción es fundamentalmente por vía renal, 40% como enalaprilato; no existe evidencia de otros metabolitos. En casos de insuficiencia renal con filtrado glomerular menor o igual a 30ml/min, puede observarse aumento de los niveles plasmáticos y cierto retraso en la obtención de las concentraciones pico.

Contraindicaciones

Carvedilol: el medicamento se encuentra contraindicado en pacientes con bradicardia severa (menos de 45-50 latidos/min), shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado, enfermedad del nódulo sinusal, incluido el bloqueo sino-auricular, insuficiencia cardíaca descompensada (clase IV NYHA) que requiera tratamiento inotrópico intravenoso, hipotensión severa (presión arterial sistólica Enalapril: antecedentes de alergia al enalapril o a otro inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Antecedentes de angioedema asociado con tratamiento previo con un IECA. Angioedema hereditario o idiopático. Embarazo. Lactancia: el enalapril pasa a la leche materna, por lo que su uso está contraindicado, salvo que se suspenda la lactancia materna.

Advertencias

Carvedilol: en los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva bajo tratamiento con digitálicos, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, el medicamento deberá ser administrado con precaución, ya que tanto los digitálicos como el carvedilol pueden disminuir la conducción auriculoventricular. En pacientes con bloqueo de rama, enfermedades arteriales periféricas en etapas avanzadas, función renal alterada (concentración de creatinina sérica > 1,8mg/dl o clearance de creatinina =30ml/min) o hipotensión postural, carvedilol deberá ser administrado con cautela y bajo estricta supervisión médica. Los pacientes con diabetes mellitus cuyas glucemias experimenten marcadas variaciones o los individuos sometidos a ayuno estricto requieren una supervisión médica particularmente cuidadosa; en estos casos, es necesario el monitoreo frecuente de los niveles de glucemia. Raramente, el uso de carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva determinó deterioro de la función renal, especialmente en pacientes predispuestos (presión sistólica Enalapril: en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva severa, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión excesiva que puede estar asociada con oliguria y/o azoemia progresiva y, raramente, con falla renal aguda y/o muerte. Debido a la potencial caída en la presión arterial en estos pacientes, la terapia debería comenzarse bajo supervisión médica muy estricta. Tales pacientes deberían ser seguidos de cerca las primeras dos semanas de tratamiento y siempre que la dosis de enalapril sea incrementada. Consideraciones similares podrían aplicarse a pacientes con isquemia cardíaca o enfermedad cerebrovascular, en quienes una excesiva caída en la presión arterial podría resultar en un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Si ocurre hipotensión, el paciente debería ser colocado en posición supina y, si es necesario, recibir una infusión intravenosa de solución salina normal. Una hipotensión transitoria no es una contraindicación para futuras dosis, las cuales usualmente pueden ser administradas sin dificultad una vez que la presión arterial se ha normalizado después de la expansión de volumen. Presumiblemente debido a que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina afectan el metabolismo de los eicosanoides y polipéptidos, incluyendo bradiquinina endógena, los pacientes que reciben IECA pueden estar sujetos a una variedad de reacciones adversas, algunas de ellas serias. La rara presentación de edema angioneurótico habitualmente se limita a la zona facial y labio, y es de desaparición espontánea, pudiendo ser útil el uso de antihistamínicos. Cuando el cuadro involucra lengua, glotis o laringe, puede llegar a producirse obstrucción aérea grave. En ese caso, deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar la respiración, siendo útil además el empleo de adrenalina 1:1000 (0,3 a 0,5ml subcutáneos). Neutropenia/agranulocitosis: se ha observado, raramente, con captopril (otro inhibidor de la ECA), casos de agranulocitosis y depresión de médula ósea, en pacientes sin complicaciones, pero más frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal, especialmente si además tienen una colagenopatía vascular. En ensayos clínicos con enalapril, los datos disponibles no son suficientes para demostrar que no causa agranulocitosis en grado similar. Experiencias poscomercialización han revelado casos de neutropenia o agranulocitosis en los cuales la relación con el uso de enalapril no puede ser excluida. Se debe considerar la realización de monitoreos periódicos y recuentos sanguíneos en pacientes con colagenopatías vasculares y enfermedad renal. Falla hepática: raramente, los IECA han sido asociados con un síndrome que comienza con ictericia colestásica y progresa a necrosis hepática fulminante y (en algunos casos) al óbito. El mecanismo de este síndrome es desconocido. Por lo tanto, pacientes que estén recibiendo IECA y desarrollen ictericia o elevación marcada de las enzimas hepáticas deben discontinuar el tratamiento y recibir el control médico apropiado.

Carvedilol: el medicamento es generalmente bien tolerado. En pacientes hipersusceptibles, pueden presentarse trastornos leves, sobre todo al comienzo de la terapia. Las reacciones habitualmente observadas son: hipotensión postural sintomática, bradicardia, principalmente al comienzo del tratamiento, edemas, raramente bloqueo AV, síncope, agravamiento de trastornos de la circulación periférica, angina de pecho; cefalea, mareo, fatiga, vértigo, astenia, usualmente de severidad moderada principalmente al iniciar el tratamiento. Raramente, disturbios del sueño, alteraciones del humor y parestesias. Ocasionalmente, broncoespasmo y asma o disnea en pacientes predispuestos; raramente prurito anal. Raramente vómitos, dolor abdominal, diarrea, náuseas, o constipación, melena, periodontitis, urticaria, prurito, exantema alérgico y reacciones similares a las del liquen plano. Se han reportado hiperglucemia, aumento de peso, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, raramente insuficiencia renal. Pueden ocurrir lesiones psoriásicas o exacerbaciones de las ya existentes. Aisladamente se han descripto casos de modificaciones en las transaminasas séricas, trombocitopenia y leucopenia. Raramente ( Enalapril: las reacciones adversas comunicadas para enalapril incluyen: [muy frecuentes ( > 1/10); frecuentes ( > 1/100, 1/1.000, 1/10.000, Trastornos sanguíneos y del sistema linfático: poco frecuentes: anemia (incluyendo anemia aplásica y hemolítica). Raras: neutropenia, descenso de la hemoglobina, descenso del hematocrito, trombocitopenia, agranulocitosis, depresión de la médula ósea, pancitopenia, linfadenopatía, enfermedades autoinmunes. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: poco frecuentes: hipoglucemia. Trastornos del sistema nervioso y psiquiátrico: frecuentes: cefalea, depresión. Poco frecuentes: confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesia, vértigo. Raras: alteraciones del sueño, problemas de sueño. Trastornos oculares: muy frecuentes: visión borrosa. Trastornos cardíacos y vasculares: muy frecuentes: mareo. Frecuentes: hipotensión (incluyendo hipotensión ortostática), síncope, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente secundario a una excesiva hipotensión en pacientes de alto riesgo (ver Advertencias), dolor torácico, trastornos del ritmo cardíaco, angina de pecho, taquicardia. Poco frecuentes: hipotensión ortostática, palpitaciones. Raras: fenómeno de Raynaud. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: muy frecuentes: tos. Frecuentes: disnea. Poco frecuentes: rinorrea, picazón de garganta y ronquera, broncoespasmo/asma. Raras: infiltrados pulmonares, rinitis, alveolitis alérgica/neumonía eosinofílica. Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: diarrea, dolor abdominal, alteración del gusto. Poco frecuentes: íleo, pancreatitis, vómitos, dispepsia, estreñimiento, anorexia, irritación gástrica, boca seca, úlcera péptica. Raras: estomatitis/aftas, glositis. Muy raras: angioedema intestinal. Trastornos hepatobiliares: raras: insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestásica, hepatitis incluyendo necrosis, colestasis (incluyendo ictericia). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes: erupción cutánea, hipersensibilidad/edema angioneurótico: se ha comunicado edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (ver Advertencias). Poco frecuentes: diaforesis, prurito, urticaria, alopecia. Raras: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, eritrodermia. Se ha observado un complejo sintomático que puede incluir alguna de las siguientes reacciones: fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, prueba de anticuerpos antinucleares positiva, aumento de la velocidad de sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis. También puede producirse erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas. Trastornos renales y urinarios: poco frecuentes: disfunción renal, insuficiencia renal, proteinuria. Raras: oliguria. Trastornos del sistema reproductor y de las mamas: poco frecuentes: impotencia. Raras: ginecomastia. Trastornos generales: muy frecuentes: astenia. Frecuentes: fatiga. Poco frecuentes: calambres musculares, rubor, tinnitus, malestar general, fiebre. Pruebas complementarias: frecuentes: hiperkalemia, aumentos en la creatinina sérica. Poco frecuentes: aumentos en la urea sanguínea, hiponatremia. Raras: aumentos de las enzimas hepáticas, aumentos de la bilirrubina sérica.