Acciones - Para qué sirve Nordette

Anovulatorio.

Indicaciones

Anticoncepción hormonal.

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Principios activos Nordette

Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0,150 mg. Etinilestradiol 0,030 mg. Lactosa, sacarosa, almidón de maíz, carbonato de calcio, talco, polietilenglicol, Povidona K-25, dióxido de titanio, Povidona K-90, glicerina, estearato de magnesio, óxido de hierro amarillo, cera E c.s.

Consideraciones Nordette

Dosificación

No iniciar o continuar con el uso de Nordette si está o sospecha estar embarazada. Las grageas deben ser tomadas tal como se indica en el envase todos los días en el mismo horario y durante 21 días consecutivos. El segundo ciclo y los ciclos sucesivos comenzarán al 8° día después de haber finalizado la última gragea del estuche anterior. Cada nuevo ciclo con Nordette comenzará el mismo día de la semana y seguirá el mismo esquema de tratamiento detallado para el primer ciclo. El sangrado habitualmente comienza al segundo o tercer día posterior a la toma de la última gragea, y puede no haber finalizado hasta antes de haber comenzado el próximo envase. Cómo comenzar con Nordette: a. Cuando no ha sido utilizado un método anticonceptivo hormonal (en el pasado ciclo): La primer gragea debe tomarse en el primer día del ciclo menstrual (el primer día del ciclo se considera el primer día del sangrado). Si se comienza entre los días 2° al 7°, durante los primeros siete días del primer ciclo se deberá utilizar además un método anticonceptivo de tipo mecánico (preservativo, espermicida, diafragma, etc.). b. Cuando se cambia de otro anticonceptivo oral combinado: Debe hacerlo preferentemente al día siguiente de la última gragea del envase del anticonceptivo oral combinado anterior, o como máximo al día siguiente del intervalo habitual sin grageas o con grageas del anticonceptivo oral combinado anterior. c. Cuando se cambia de un método anticonceptivo que sólo contenga un progestágeno (minipíldora, inyección, implante, dispositivo intrauterino): Minipíldora: se podrá comenzar a utilizar Nordette al día siguiente de haber discontinuado el anticonceptivo con progestágeno solo ("minipíldora"). Implante: se comenzará a utilizar Nordette al día siguiente de la remoción del implante. Dispositivo Intrauterino: se comenzará a usar Nordette el mismo día que el Dispositivo es removido. Inyectable: se comenzará con Nordette el día que debiera aplicarse la próxima inyección. Las usuarias deberán utilizar en todas estas situaciones un método anticonceptivo de tipo mecánico (preservativo, espermicida, diafragma, etc.) durante los primeros siete días de la toma de las grageas de Nordette. d. Luego de un aborto espontáneo del primer trimestre: Se comenzará a tomar Nordette inmediatamente. No son necesarias otras medidas adicionales anticonceptivas. e. Posterior al parto: Debido a que el período de post-parto inmediato está asociado con el riesgo de tromboembolismo, los anticonceptivos orales combinados deben comenzarse no antes de los 28 días posteriores al parto en mujeres que no estén amantando o posterior a un aborto espontáneo del segundo trimestre. Se deberá utilizar un método anticonceptivo mecánico adicional (preservativo, espermicida, diafragma, etc.) durante los primeros siete días. Previo al inicio de la toma de los anticonceptivos orales combinados, debe excluirse un embarazo, o bien esperar por el primer período menstrual (Ver Advertencias, tromboembolismo y embarazo o lactancia). Omisión de grageas: La protección anticonceptiva de Nordette se reduce cuando se omite la toma de una gragea especialmente cuando esta omisión extiende el intervalo libre de grageas. Transcurridas menos de 12 horas del olvido, las grageas deben ser tomadas tan rápido como lo recuerde. Las grageas siguientes deberán ser tomadas en el horario habitual. Transcurridas más de 12 horas del olvido si se omitió la toma de una gragea, o se omitió la toma de 2 ó más grageas, se reducirá la protección anticonceptiva. La última gragea omitida deberá tomarse tan pronto como se recuerde aunque esto signifique tomar dos grageas en un mismo día. Luego se continuará con el régimen habitual protegiéndose simultáneamente con un método anticonceptivo no hormonal (espermicida, preservativo, etc.) durante los siguientes 7 días. Si los 7 días en los que se requiere un método anticonceptivo no hormonal exceden la toma de la última gragea del envase en uso se comenzará con un nuevo envase al día siguiente de haber tomado la última gragea. Esto evita la interrupción prolongada de la toma de grageas que puede aumentar el riesgo de que se produzca ovulación. Es improbable que se produzca sangrado por supresión hasta el intervalo sin grageas del segundo envase, pero podrá presentarse goteo o sangrado durante los días en que se toman las grageas del segundo envase. Si no hubiera presencia de sangrado por supresión al finalizar el segundo envase deberá excluirse la posibilidad de embarazo antes de continuar con el régimen prescripto. Las usuarias que comenzaron a tomar Nordette el día 1° (inicio) del envase y omitieran 2 grageas consecutivas de un envase durante la 3ra. semana u omitieran 3 o más grageas consecutivas de un envase durante las semanas 1ra. a 3ra., deberán tirar el resto del envase que estén utilizando e iniciar un nuevo envase ese mismo día, tomando las grageas correspondientes a los primeros 7 días. Luego deberán descartar este envase y comenzar otro nuevo al día siguiente hasta finalizarlo. Además deberán protegerse con un método anticonceptivo alternativo (preservativo, espermicida, etc.) durante los 7 días posteriores a la omisión de grageas. Es probable que no se presente sangrado hasta la finalización del segundo envase. Si no se produjera sangrado por supresión al finalizar el segundo envase, deberá excluirse la posibilidad de embarazo antes de continuar con un nuevo envase. Advertencia en caso de vómitos: La aparición de trastornos digestivos dentro de las cuatro horas posteriores a la toma de una gragea, tales como vómitos o diarrea intensa, puede originar una ineficacia transitoria del método por absorción incompleta de las grageas. En estos casos se deberán tomar tantas grageas como sean necesarias de un blíster de apoyo. Si estos episodios se repitieran, se debería usar un método anticonceptivo alternativo (preservativo, espermicida, etc.) hasta el comienzo de un nuevo envase.

Farmacología

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) inhiben la ovulación por múltiples mecanismos, siendo los principales la supresión de los niveles plasmáticos de las gonadotropinas hipofisarias LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículoestimulante) y la inhibición del pico de LH, que se produce en la mitad del ciclo menstrual. Además, al espesar el moco cervical, los AOC dificultan el paso de los espermatozoides a través del cuello uterino. Los AOC tienen acción farmacológica sobre una gran variedad de tejidos que presentan receptores para estrógenos y progesterona, tanto ginecológicos (mamas, vagina, miometrio, endometrio, etc.) como extraginecológicos (SNC, hueso, riñón, hígado, piel, etc).

Contraindicaciones

Los anticonceptivos orales combinados no deben ser utilizados por mujeres que se encontraran bajo las siguientes condiciones: Presencia o antecedentes de trombosis venosa profunda. Presencia o antecedentes de tromboembolia. Enfermedad coronaria o cerebrovascular. Valvulopatías trombógenas. Trombofilia hereditaria o adquirida. Cefalea con síntomas neurológicos focales, tales como aura. Diabetes con compromiso vascular. Hipertensión no controlada. Carcinoma de mama diagnosticado o sospechado, o neoplasma estrogenodependiente diagnosticada o sospechada. Carcinomas o adenomas hepáticos, o enfermedad hepática activa hasta que no se haya normalizado la función hepática. Sangrado vaginal no diagnosticado. Embarazo conocido o sospechado. Hipersensibilidad a alguno de los componentes de Nordette.

Advertencias

El hábito de fumar aumenta el riesgo de reacciones adversas serias cardiovasculares en las usuarias de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo se incrementa con la edad y la cantidad de cigarrillos (En estudios de epidemiología, fumar 15 o más cigarrillos por día se vio asociado a un riesgo significativamente aumentado) y es mayor en mujeres mayores de 35 años. Se debe advertir a las usuarias de anticonceptivos orales combinados que no deben fumar. Tromboembolismo y trombosis arterial y venosa: El empleo de anticonceptivos orales combinados se encuentra asociado con un mayor riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos arteriales y venosos. Al minimizar la exposición a estrógenos y progestágenos se cumple con los buenos principios de la terapéutica. Para cualquier combinación particular con estrógenos y progestágenos, el régimen de dosificación prescripto debe ser aquel que contenga la menor cantidad de estrógenos y progestágenos que sea compatible con un bajo porcentaje de falla y necesidades particulares de cada usuaria. Aquellas usuarias que utilizan por primera vez anticonceptivos orales combinados, deben comenzar con preparaciones que contengan menos de 50 g de estrógeno. Tromboembolismo y trombosis venosa: El empleo de anticonceptivos orales combinados aumenta el riesgo de trastornos tromboembólicos y trombóticos venosos. Los eventos adversos informados incluyen trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Para información acerca de trombosis vascular retinal, ver la sección de "Reacciones adversas, trastornos de la visión". El riesgo de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos es mayor con el empleo de anticonceptivos orales combinados que sin ellos. El riesgo es mayor durante el primer año de empleo de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo es inferior al de episodios tromboembólicos y trombóticos venosos asociados con el embarazo, estimado en 60 casos por 100.000 mujeres-años. La tromboembolia venosa es fatal en el 1-2 % de los casos. El riesgo de episodios tromboembólicos y trombosis venosa aumenta más en mujeres con predisposición a la tromboembolia y trombosis venosa. Se recomienda precaución cuando se prescriban anticonceptivos orales combinados a este tipo de usuarias. Ejemplos de condiciones predisponentes de tromboembolismo y trombosis venosa: obesidad; cirugías o traumatismos asociados con un mayor riesgo de trombosis; parto reciente o aborto espontáneo en el segundo trimestre; inmovilización prolongada; mayor edad. El riesgo relativo de complicaciones tromboembólicas post-operatorias es 2 a 4 veces mayor en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados. El riesgo relativo de flebotrombosis en mujeres con factores predisponentes es el doble que el que presentan las mujeres sin estos factores. Si fuera posible los anticonceptivos orales combinados deberán suspenderse: cuatro semanas antes y cuatro semanas después de una cirugía programada asociada con un mayor riesgo de trombosis durante períodos de inmovilización prolongada. Dado que el período de post-parto inmediato se encuentra asociado con un mayor riesgo de tromboembolia, no se debe comenzar a tomar anticonceptivos orales combinados hasta 28 días después del parto o aborto espontáneo en el segundo trimestre. Tromboembolismo y trombosis arterial: El empleo de anticonceptivos orales combinados aumenta el riesgo de trastornos tromboembólicos y trombóticos arteriales. Los eventos adversos informados incluyen infarto de miocardio y episodios cerebrovasculares (accidente isquémico y hemorrágico, accidente isquémico transitorio). Para información acerca de trombosis vascular retinal, ver la sección de "Reacciones adversas, trastornos de la visión". El riesgo de eventos adversos tromboembólicos y trombóticos arteriales aumenta más en mujeres con factores de riesgo subyacentes. Se recomienda precaución cuando se prescriban anticonceptivos orales combinados a mujeres con factores de riesgo predisponentes para episodios troboembólicos y trombóticos arteriales tales como: fumadoras; hipertensión; hiperlipidemia; obesidad; mayor edad. Las usuarias de anticonceptivos orales combinados que padezcan de migraña (especialmente migraña con aura) pueden estar más expuestas a un mayor riesgo de ataques. 2. Carcinoma de órganos reproductivos: El factor de riesgo más importante de cáncer cervical es la infección persistente por papiloma virus humano. Algunos estudios han asociado la utilización de anticonceptivos orales combinados en algunas poblaciones de mujeres con un incremento en el riesgo de neoplasia cervical intraepitelial o cáncer cervical invasivo. Sin embargo la controversia continúa con respecto al valor de tales hallazgos, los cuales pueden atribuirse a diferencias en la conducta sexual entre otros factores. En caso de hemorragia genital anormal no diagnosticada se indicarán medidas diagnósticas adecuadas. Un meta-análisis de 54 estudios epidemiológicos demostró que existe un leve incremento del riesgo relativo (RR = 1.24) de tener cáncer de mama diagnosticado en mujeres que están utilizando anticonceptivos orales combinados comparado con las no usuarias. El incremento del riesgo gradualmente desaparece durante el curso de los 10 años posteriores al abandono del uso de anticonceptivos orales combinados. Estos estudios no demostraron evidencia de causalidad. El patrón observado del riesgo de cáncer de mama diagnosticado pudo ser debido a la temprana detección del cáncer de mama en las usuarias de anticonceptivos orales combinados, los efectos biológicos de los anticonceptivos orales combinados o la combinación de ambos. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres por debajo de los 40 años de edad, el aumento del riesgo en usuarias regulares y recientes de anticonceptivos orales combinados, es pequeño. El cáncer de mama en mujeres que utilizan anticonceptivos orales combinados, tiende a ser clínicamente menos avanzado que aquel que se produce en las que no los utilizan. Neoplasias hepáticas/Enfermedad hepática: Se han comunicado casos muy raros de aparición de adenomas hepáticos con el uso de anticonceptivos orales combinados y menos frecuentes aún con carcinoma hepatocelular. El riesgo parece aumentar con la duración de empleo de anticonceptivos orales combinados. La ruptura de adenomas hepáticos puede causar la muerte por hemorragia intraabdominal. Las mujeres con antecedentes de colestasis asociada con el uso de anticonceptivos orales combinados o aquellas con colestasis durante el embarazo suelen ser más propensas a esta afección con el empleo de anticonceptivos orales combinados. Si estas pacientes toman anticonceptivos orales combinados deberán ser sometidas a un riguroso control, y en caso de recurrencia de ictericia colestática deberá suspenderse el anticonceptivo oral combinado. Ha sido reportada la lesión hepática por el uso de anticonceptivos orales combinados. El diagnóstico temprano de la injuria hepática puede disminuir la severidad de la injuria hepática al discontinuar el uso de la droga. Cuando se diagnostique el daño hepático las pacientes deben dejar de usar anticonceptivos orales combinados, utilizar un método no hormonal para prevenir el embarazo y consultar a su médico. Cuando se presenten disturbios agudos o crónicos de la función hepática se necesitará discontinuar el uso de anticonceptivos orales combinados, hasta que la función hepática se normalice. Lesiones oculares: Se han comunicado casos de trombosis vascular retiniana durante el uso de anticonceptivos orales. La aparición de pérdida de la visión parcial o completa, la aparición de proptosis o diplopía, papiledema o lesiones retinianas vasculares, motivará la discontinuación de los anticonceptivos orales combinados y la inmediata evaluación de la causa. Efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y lípidos: Se ha comunicado intolerancia a la glucosa en usuarias de anticonceptivos orales combinados. Debido a esto las usuarias con tolerancia reducida a la glucosa o diabéticas deben ser observadas detenidamente mientras tomen anticonceptivos orales combinados. En mujeres con dislipedemias no controladas deberá considerarse un anticonceptivo no hormonal. En pacientes que reciben preparados con estrógenos se han observado elevaciones significativas de los triglicéridos plasmáticos que pueden dar origen a una pancreatitis y otras complicaciones. Una pequeña proporción de mujeres pueden padecer una persistente hipertrigliceridemia mientras estén utilizando anticonceptivos orales combinados. Los estrógenos aumentan las lipoproteínas séricas de alta densidad (HDL) mientras que con muchas formulaciones a base de progestágenos se ha informado una disminución de estas lipoproteínas. Algunos progestágenos pueden elevar las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y por lo tanto dificultar el control de las hiperlipidemias. El efecto neto de la utilización de un anticonceptivo oral combinado depende tanto del equilibrio alcanzado entre las dosis de estrógenos y progestágenos como de la naturaleza y dosis absoluta de progestágenos empleados en el anticonceptivo. Deberá considerarse la proporción de ambas hormonas en la elección de un anticonceptivo oral combinado. Se aconseja un control cercano en aquellas mujeres tratadas por hiperlipidemia que decidan emplear un anticonceptivo oral combinado. Elevación de la presión sanguínea: Se ha comunicado un aumento en la presión sanguínea en aquellas usuarias que toman anticonceptivos orales combinados, aunque este incremento es más probable en mujeres que han usado por largos períodos y en forma consecutiva anticonceptivos orales combinados. Algunos estudios han demostrado que la incidencia de la hipertensión se incrementa con el aumento de la cantidad de progestágenos. A aquellas mujeres con historia de hipertensión, hipertensión relacionada a diversas enfermedades y enfermedad renal se les deberá aconsejar utilizar otro método de anticoncepción. Si las usuarias con hipertensión eligen utilizar anticonceptivos orales combinados deberán ser controladas cuidadosamente y si se observara una significativa elevación de la presión sanguínea, los anticonceptivos orales combinados deberán ser discontinuados. La mayoría de las mujeres con presión arterial elevada en esas circunstancias, retornan a los valores normales luego de suspender los anticonceptivos orales combinados, no habiéndose hallado posteriormente diferencia en la aparición de la hipertensión entre las usuarias y las no usuarias. El uso de anticonceptivos orales combinados está contraindicado en mujeres con hipertensión no controlada. Migraña/Cefalea: La aparición o exacerbación de migraña, o el desarrollo de cefalea con un nuevo patrón de recurrencia, persistencia o severidad requieren la discontinuación de los anticonceptivos orales combinados y la evaluación de la causa. Irregularidades en el sangrado: Durante los primeros tres meses de uso de anticonceptivos orales combinados las usuarias pueden experimentar pérdidas y/o goteo. El tipo y la dosis de progestágeno pueden ser importantes. Deben ser consideradas causas no hormonales y tomarse medidas diagnósticas adecuadas para descartar malignidad y embarazo. Si ambas situaciones han sido excluidas se continuará usando el mismo anticonceptivo oral combinado, o se cambiará por otra formulación que pueda resolver el problema. En algunas mujeres el sangrado puede no ocurrir dentro del intervalo libre de grageas. Si el anticonceptivo oral combinado no fue tomado de acuerdo a las indicaciones, o si se produjeran dos períodos consecutivos sin sangrado el anticonceptivo oral combinado debe ser discontinuado y deberá ser utilizado un método anticonceptivo no hormonal (espermicida, preservativo, etc.) hasta descartarse un potencial embarazo. En algunas mujeres se puede producir amenorrea posterior a la toma de las grageas (posiblemente con anovulación) u oligomenorrea, especialmente si tales condiciones eran preexistentes. Inmunidad - Angioedema: Los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema, especialmente en mujeres con angioedema hereditario.

Interacciones

Las interacciones entre el etinilestradiol y otras drogas pueden aumentar o reducir las concentraciones séricas de etinilestradiol. La disminución de las concentraciones séricas de etinilestradiol puede aumentar la incidencia de sangrado intermenstrual e irregularidades menstruales y posiblemente reducir la eficacia del anticonceptivo oral. Durante el empleo concomitante de productos a base de etinilestradiol y drogas que puedan inducir una disminución de las concentraciones séricas de etinilestradiol se recomienda el empleo de un método anticonceptivo no hormonal (preservativo, espermicida, etc.) además de la administración de Nordette. En el caso de un tratamiento prolongado con estos principios activos no se considerará a los anticonceptivos orales como el método principal de anticoncepción. Una vez suspendidas las drogas reductoras de las concentraciones séricas de etinilestradiol, se recomienda emplear un método anticonceptivo no hormonal durante por lo menos 7 días. Además se aconseja el empleo más prolongado de métodos anticonceptivos no hormonales tras la suspensión de drogas inductoras de las enzimas microsomales hepáticas que reducen las concentraciones séricas de etinilestradiol. A veces serán necesarias varias semanas hasta la estabilización de la inducción enzimática, según la posología, duración del tratamiento y velocidad de eliminación de la sustancia inductora. Las siguientes drogas pueden disminuir las concentraciones séricas de etinilestradiol: Las siguientes drogas pueden disminuir las concentraciones séricas de etinilestradiol: Cualquier sustancia que reduzca el tiempo del tránsito gastrointestinal y por lo tanto la absorción de etinilestradiol. Drogas inductoras de las enzimas microsomales hepáticas tales como rifampicina, rifabutina, barbitúricos, primidona, fenilbutazona, fenitoína, dexametasona, griseofulvina, topiramato, algunos inhibidores de las proteasas y modafinilo. Hypericum perforatum, también conocido como la hierba de San Juan y ritonavir* (posiblemente por inducción de las enzimas microsomales hepáticas). Ciertos antibióticos pueden disminuir las enzimas microsomales hepáticas (ampicililna y ptras penicilinas, tetraciclinas). Las siguientes drogas pueden incrementar las concentraciones séricas de etinilestradiol: Atorvastatina. Inhibidores competitivos de la sulfatación en la pared gastrointestinal tales como ácido ascórbico y paracetamol. Sustancias que inhiben a las isoenzimas 3A4 del citrocromo P450, tales como indinavir, fluconazol y troleandomicina *. La troleandomicina puede aumentar el riesgo de colestasis intrahepática durante la coadministración con anticonceptivos orales combinados. *Si bien el ritonavir es un inhibidor del citocromo P450 3A4, el tratamiento con ritonavir ha demostrado reducir las concentraciones séricas de etinilestradiol. El etinilestradiol puede interferir con el metabolismo de otros agentes mediante la inhibición de las enzimas microsomales hepáticas o la inducción de la conjugación hepática de las drogas, en especial la glucuronización y en consecuencia pueden aumentar (ciclosporina, teofilina, corticosteroides) o disminuir (Lamotrigina) las concentraciones plasmáticas y tisulares. En pacientes tratadas con flunarizina se ha observado que los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de galactorrea. La prescripción concomitante de medicamentos deberá consultarse para identificar interacciones potenciales. Interacciones con pruebas de laboratorio y diagnósticas: Efectos sobre los parámetros de laboratorio: El empleo de anticonceptivos orales combinados puede producir cambios fisiológicos que pueden reflejarse en los resultados de determinados análisis de laboratorio, tales como: parámetros bioquímicos de la función hepática (disminución de la bilirrubina y fosfatasa alcalina), función tiroidea (elevación de T3 y T4 total debido al aumento de la globulina conjugadora de tiroxina [TBG], disminución de la captación de resina por la T3 libre), función suprarrenal (elevación del cortisol plasmático y de la globulina fijadora de cortisol, disminución del sulfato de dehidroepiandrosterona) y función renal (aumento de la creatinina plasmática y clearance de creatinina). Niveles plasmáticos de las proteínas (transportadoras) tales como la transcortina y fracciones de lípidos/lipoproteínas. Parámetros del metabolismo de los carbohidratos. Parámetros de la coagulación y fibrinólisis. Disminución de folatos séricos. EMBARAZO: Los estudios epidemiológicos extensos no revelaron un mayor riesgo de defectos congénitos en los hijos de mujeres que habían empleado anticonceptivos orales antes del embarazo. Tampoco demostraron efectos teratogénicos, en especial defectos cardíacos y reducción de extremidades, con el empleo accidental durante los primeros meses del embarazo. Si se produce embarazo durante el tratamiento con anticonceptivos orales combinados, deberá discontinuarse su uso. LACTANCIA: Se han detectado mínimas cantidades de esteroides y/o metabolitos de anticonceptivos en la leche materna y se han observado algunos efectos adversos en los lactantes, como por ejemplo ictericia y aumento del tamaño mamario. Los anticonceptivos orales combinados pueden alterar la lactancia disminuyendo la cantidad y modificando la composición de la leche materna. En general, no se recomienda el empleo de anticonceptivos orales combinados durante la lactancia hasta el destete. USO EN PEDIATRÍA: La seguridad y eficacia de los anticonceptivos orales combinados ha sido establecida en mujeres en la edad reproductiva. El uso de estos productos antes de la menarca no está indicado. USO EN GERIATRÍA: El uso de anticonceptivos orales combinados no está indicado en mujeres post-menopáusicas.

Efectos adversos - Efectos secundarios Nordette

Las reacciones adversas se detallan por categoría de frecuencia según el Consejo para la Organización Internacional de Ciencias Médicas: Muy frecuentes 10%. Frecuentes 1% y Tumor hepático benigno (ej.: hiperplasia nodular focal, adenoma hepático).

Presentaciones Nordette

Nordette Envase con 21 grageas.

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